In de rubriek ‘Sanne, mag ik wat vragen’, beantwoorden we klinisch farmacologische vragen van onze lezers. Heb jij ook een vraag? Mail hem naar [email protected].
“In mijn consultendienst in het ziekenhuis zie ik een patiënt met schizofrenie en een delier. De patiënt gebruikt clozapine, maar de behandelaar heeft daarnaast ook haloperidol gestart. Ik vroeg me af hoe zinvol dit is? Behandel je het delier niet ook al met clozapine?
Groet, Angela”
Ik kan me voorstellen dat je je afvraagt hoe zinvol dit is, het zijn natuurlijk beide antipsychotica. Om kort antwoord te geven op je vraag: we weten het niet zo goed. Onderzoek naar haloperidol naast clozapine voor een delier ontbreekt. Maar: als je farmacologisch redeneert, kan haloperidol naast clozapine wel degelijk van toegevoegde waarde zijn bij een delier. Dat heeft alles te maken het receptor-profiel wat totaal verschillend is, ook al zijn beide middelen een antipsychoticum.
Om het even op te frissen: haloperidol blokkeert als “klassiek” antipsychoticum zowel dopaminerge D2 als α1-adrenerge receptoren. Clozapine is een atypisch antipsychoticum en grijpt aan op heel veel neurotransmitters; zo werkt het o.a. sterk noradrenolytisch, parasympathicolytisch en antihistaminerg. Clozapine heeft ook een sterke remming op de dopamine D4-receptor, maar heeft een veel minder sterk effect op de andere dopamine-receptoren. Een belangrijk verschil in werking tussen haloperidol en clozapine zit dus in deze verschillende typen dopaminereceptoren. Deze subtypen hebben een andere werking, hoewel nog veel onduidelijk is over de klinische relevantie hiervan.
Vooral naar haloperidol is veel onderzoek gedaan als behandeling van een delier, terwijl studies over clozapine voor deze indicatie grotendeels ontbreken. Zoals ook in de richtlijn Delier bij Volwassenen en Ouderen1 staat, is het wetenschappelijk bewijs voor sneller of beter herstel van een delier met haloperidol of een ander antipsychoticum (of ander geneesmiddel) niet erg overtuigend. Helaas worden in deze studies relevante uitkomsten zoals onrust en angst meestal niet meegenomen, waar antipsychotica in de praktijk wel degelijk iets kunnen bijdragen. Het bekende advies is daarom om bij een hoge lijdensdruk en onvoldoende effect van niet-medicamenteuze interventies (naast het zo mogelijk weghalen van de oorzaak van het delier!) wel haloperidol te starten – tenzij sprake is van een hypokinetisch-rigide syndroom, dan heeft clozapine of quetiapine de voorkeur. Haloperidol is over het algemeen de eerste keus van behandeling, omdat dit relatief het beste is onderzocht.
Aangezien je antipsychotica dus vooral inzet om onrust te verminderen en de patiënt comfortabeler te maken (en niet zozeer om bijvoorbeeld de duur van het delier te verkorten), kan je haloperidol zeker overwegen bij patiënten die al clozapine gebruiken. Het remt een andere dopamine-receptor en kan zo voor extra demping en comfort zorgen.
Overigens is het belangrijk om bij een delier bij een patiënt die clozapine gebruikt, altijd de clozapine spiegel te controleren. Onder invloed van koorts en inflammatie wordt CYP1A2 geremd wat voor hogere spiegels zorgt. Een te hoge spiegel kan leiden tot sufheid, verwardheid maar ook agitatie en hallucinaties, symptomen die erg lijken op een delier. Bij koorts of een infectie/ontstekingsproces is over het algemeen het advies om de clozapine dosering direct te halveren.
Daarnaast kan clozapine ook de oorzaak zijn van een delier zonder te hoge spiegels, met name door zijn sterke anticholinerge werking. Dit is een zeldzame bijwerking die met name bij oudere patiënten kan optreden die ook andere anticholinergica gebruiken. De incidentie van clozapine-geïnduceerd delier werd in een grote retrospectieve Duitse studie met klinische psychiatrische patiënten geschat op 0.1-0.2%.2 In deze studie werd niet duidelijk wat de gebruiksduur of dosering was van clozapine ten tijde van het ontstaan van het delier. In de praktijk is het met name te overwegen om clozapine te staken als een delier ontstaat na recente start of ophoging van het middel.
Conclusie: bepaal altijd een clozapine spiegel als er een delier ontstaat bij een patiënt die clozapine gebruikt, en halveer in principe altijd de dosering als sprake is van een infectie. Als er veel onrust is kan je beredeneren dat het van toegevoegde waarde is om haloperidol bij te starten, gezien de totaal andere receptorbinding van haloperidol ten opzichte van clozapine. Maar dit is niet goed onderzocht. Last but not least (de open deur): vergeet uiteraard niet alle niet-medicamenteuze interventies, en vooral de oorzaak van het delier te behandelen!
- Medicamenteuze behandeling van het delier – Richtlijn – Richtlijnendatabase
- Incidence of Drug-Induced Delirium During Treatment With Antidepressants or Antipsychotics: A Drug Surveillance Report of German-Speaking Countries Between 1993 and 2016 – PubMed
