31oktober2014

DJP

De Jonge Psychiater

Consistentie van psychiatrische diagnostiek

 

diagnosisOmdat er geen discriminerend neurobiologisch substraat voor een psychiatrische stoornis is zijn psychiatrische stoornissen descriptief van aard. Ze worden gedefinieerd door overeenstemming van experts over de symptomatologie van het desbetreffende syndroom. Door deze ‘vergaderingen’ met alle experts op een bepaald psychiatrische deelgebied werden in 1980 de DSM-III en IV geschreven (link).

 

In hoeverre de diagnoses in deze DSM congruent zijn en hanteerbaar zijn in de klinische praktijk, kan worden onderzocht door verschillende onderzoekers een zelfde patiënt te onderzoeken en te kijken of ze op dezelfde diagnose uitkomen. De zogeheten interraterbetrouwbaarheid. Iets wat is onderzocht door Kirk (link). Deze stuurde een papieren casus van een jongen met beschreven symptomatologie van een gedragsstoornis naar 1334 diagnostici die de diagnose moesten invullen. Uiteindelijk bleek maar 45 % van de clinici de diagnose juist te hebben. Ook bleek uit vervolgonderzoek van Pottick (link) dat de etniciteit van de jongen uit de casus van invloed was op de diagnostiek; een blanke beschrijving in de casus kreeg sneller de diagnose gedragsstoornis.

 

Als deze interraterbetrouwbaarheid niet grotendeels overeenkomt gaat dat ten koste van de betrouwbaarheid van de diagnose en is het de vraag of de diagnose en zijn symptomatologie het ziektebeeld juist weergeven. Hierin zijn betrouwbaarheid en validiteit te onderscheiden.

 

Betrouwbaarheid heeft te maken met de stabiliteit van het onderzoeksresultaat. Wanneer het onderzoek zou worden herhaald, komt dan dezelfde diagnose naar voren?

Validiteit zegt iets over de inhoud: wordt er gemeten wat de bedoeling is?

 

Hierin zijn zowel de interne als de externe validiteit van belang. Met een goede interne validiteit wordt algemeen aangeduid dat er geen artefacten de oorzaak zijn van het stellen van de diagnose. Dit is de mate waarin de conclusies van het onderzoek geldig zijn voor de onderzoeksgroep. Externe validiteit is in hoeverre de diagnose die gesteld is te generaliseren is over de gehele populatie met dezelfde diagnose.

 

Juist op het gebied van diagnostiek binnen de psychiatrie zijn onze concepten van de diagnoses fragiel. Met de komst van de DSM-III is dit enigszins verbeterd door de symptomatologie op papier te omschrijven. Dit zorgt dan voor een redelijke betrouwbaarheid van de diagnose. De validiteit roept dan nog wel vraagtekens op.

 

Als voorbeeld hiervan de vele randomized controlled trials (RCT’s) naar het effect van antidepressiva bij depressieve patiënten. Hier worden strenge inclusiecriteria gehanteerd om een homogene depressieve patiëntengroep te creëren.

Dit zorgt voor een grote interne validiteit maar heeft nauwelijks externe validiteit. Want, immers, onze patiëntenpopulatie is veel weerbarstiger en gedifferentieerder. Die voldoen meestal niet aan deze inclusiecriteria voor een mooie RCT (hier en hier mooi weergegeven door Zimmerman en Rothwell). En dat, terwijl een goed uitgevoerde RCT met effect als hét empirische bewijs wordt gezien voor behandelingen in de richtlijnen van psychiatrische stoornissen. De vraag blijft dan ook of de diagnoses in de psychiatrie tegen dit licht wel bruikbaar en betrouwbaar zijn als we geen lakmoesproef hebben om onze patiënten aan te onderwerpen.

 

Zeker bij het ontwikkelen van behandelingen. Als we niet precies weten wát we behandelen kunnen we nooit systematisch bewijs aanvoeren dat een behandeling daarvoor werkt. Mogelijk zou het ontwikkelen van behandeling, enkel gericht op solitaire symptomen meer soelaas bieden..

 

Dat klinkt allemaal niet zo fraai. Het goede nieuws is dat er nog steeds volop wordt gezocht naar een neurobiologisch substraat van psychiatrische symptomatologie in genetica, in imaging, op neurotransmitterniveau etc.

 

Bovendien is de psychiatrische diagnostiek en behandeling nog enigszins gebaseerd op het voorhanden zijnde empirische (en neurobiologische) wetenschappelijke bewijs.

Iets wat niet het geval is in de politiek. Daar blijf ik me verbazen over het gebrek aan gedegen onderzoek naar de 'behandeling'  van een maatschappelijk probleem wat niet is gedefinieerd in 'symptomatologie' en waarvan niet duidelijk is wat de symptomen zijn. Laat staan enig bewijs van de voorgestelde beleidsmatige interventie. Of was het effect en de maatschappelijke meerwaarde van de behandeling van dierenmishandeling door 'animalcops' al wetenschappelijk onderzocht?

Lang leve de psychiatrie.

Deel dit artikel
FaceBook  Twitter