19september2014

DJP

De Jonge Psychiater

Placebo

Over de placebo-effecten van medicatie wordt veel gespeculeerd. Een placebo-effect slaat in die betekenis op een positief psychisch effect dat optreedt door vertrouwen in de heilzame werking van een behandeling (bijvoorbeeld meer gevoel van welbehagen of opluchting) (link). Er is veel onderzoek gedaan naar de oorsprong van het placebo-effect in studies naar de effectiviteit van medicatie. Een bekend artikel over het effect van de behandeling van parkinsonpatiënten met een placebo (een injectie met een zoutoplossing) toonde dit mooi aan. De toediening van deze placebo zorgde ervoor dat er extra dopamine in de hersenen vrijkwam (zichtbaar op een PET-scan, zie link).

 

Dit geldt ook voor de psychiatrie. Het meest in het oog springende onderzoek is de meta-analyse van Kirsch et al in PLoS medicine in 2008 (zie hier). Een conclusie uit dit onderzoek van Kirsch is dat placebo bijna net zo effectief is in lichte en matige depressies in vergelijking met antidepressiva. Dat toonde dus ook aan dat placebo’s effectiever zijn in vergelijking met nietsdoen in de behandeling van een depressie.

 

Dit brengt mij bij een studie verschenen in 2011 in NEJM (link). Deze studie van Wechsler et al onderzocht het placebo-effect in 46 gerandomiseerde patiënten met astma door de effecten van 4 dubbelblinde interventies (bronchodilatator, een placebo inhaler, sham acupunctuur en geen interventie) te vergelijken op 2 uitkomstmaten. De 2 uitkomstmaten waren enerzijds een objectieve maat (het maximale expiratoire volume; FEV1) en anderzijds de zelf gerapporteerde beleving van verbetering door patiënt.

 

Iwechsler1n figuur 3 zien we de uitkomsten op de verandering in FEV1 waaruit we opmaken dat het maximale expiratoire volume significant meer toeneemt bij de bronchodilatator albuterol.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

wechsler2In figuur 4 zien we de uitkomsten in de subjectieve beleving van de verbetering. Hier zien we iets bijzonders; namelijk dat de patiënten bij de daadwerkelijke bronchodilatator, de placebo en de ‘sham’ acupunctuur eenzelfde beleving van verbetering van de klachten aangaven. De controle groep zonder interventie had een significant minder effect op de beleving dan de 3 andere interventies.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wat betekent dit voor de psychiatrie en in het bijzonder de psychiatrische behandelingen?

Als we deze gegevens vertalen naar bijvoorbeeld de behandeling van depressie met antidepressiva is er bij antidepressiva ook een subjectief effect ten opzichte van nietsdoen. Dit kan je vertalen naar bijvoorbeeld de forse verbetering op de depressiescorevragenlijsten in dat eerder aangehaalde artikel van Kirsch met de behandeling van placebo's en antidepressiva.

Echter, ook in de psychiatrie hebben we objectief onderzoek; In meerdere studies is aangetoond dat er significant meer serotonine in het brein aanwezig is na toediening van een SSRI (bijvoorbeeld in deze studie) waarbij de subjectieve maat (bijvoorbeeld een depressiescorevragenlijst) vermindert bij toename van serotoninereceptoren in het brein.

 

Hoe komt het dan dat er zoveel kritiek is (link) op antidepressiva en er relatief weinig kritiek is op somatische behandelingen van bijvoorbeeld albuterol in astma?. Want geeft deze studie niet hetzelfde beeld in de behandeling van astma als in de behandeling van depressie?

Uit deze studie in het NEJM blijkt dat het idee en de beleving dat een middel werkt veel belangrijker is dan of het middel objectief werkt. Dit blijkt ook uit een andere ‘parkinsonstudie’ (link).

 

Voor onze klinische praktijk betekent dit dat we moeten blijven geloven. Geloven in onze eigen middelen en ons eigen handelen. Want misschien is het wel niet het middel an sich wat de patiënt beter maakt maar ons geloof in het middel.

Succes!

Deel dit artikel
FaceBook  Twitter