10 Nieuwigheden voor de klinische praktijk in 2017

Top 10
Onze man voor de 2-maandelijke artikelselectie, Jurjen Luykx, keek terug op het afgelopen jaar en heeft een overzicht gemaakt van bevindingen gepubliceerd in 2016 die volgens hem (subjectief dus) het klinisch handelen van psychiaters zullen veranderen. Deze selectie is onderverdeeld in de onderstaande tien thema’s. Hieronder worden per thema steeds de bevinding(en) genoemd en de inschatting waarmee het klinisch handelen door de bevinding(en) zal veranderen.
 
1) Een meta-analyse vond dat prediabetesparameters afwijkend zijn in patiënten met eerste psychoses, hetgeen niet bewijst maar wel suggereert dat metabole afwijkingen bij psychose (deels) onafhankelijk van medicatie optreden. Een RCT vond dat metformine 1000mg per dag 6 maanden bij patiënten met een eerste psychose die dyslipidemie ervoeren, effectief was op vrijwel alle uitkomstmaten: LDL, insulineresistentie, lichaamsgewicht (sterkste effecten), triglyceriden en HDL; zonder bijwerkingen (N=201; Molecular Psychiatry, open access). Psychiaters zullen hierdoor bij baseline en follow-up nog beter metabole parameters opvolgen en nog vaker metformine inzetten ter preventie van obesitas en dysglykemie. 
 
 
2) Een grote studie uit de VS laat zien dat het onwaarschijnlijk is dat gebruik van atypische of klassieke antipsychotica gedurende het eerste trimester leidt tot congenitale afwijkingen (N=1.4 miljoen; JAMA Psychiatry). Bij een zwangere die een psychose ontwikkelt zal een psychiater hierdoor zonder grote zorgen voor consequenties op de ongeboren vrucht kunnen starten met zowel een atypisch als een klassiek antipsychoticum. 
 
 
3) Een studie die ‘deep phenotyping’ met ‘deep genotyping’ combineerde, vond dat in 68% van de patiënten met een verlaagd IQ en metabole klachten een diagnose kon worden gesteld op basis van exome-sequencing van hun genomen; een deel van deze patiënten verbeterden na inzetten van therapie gericht op het herstellen van de deficiëntie (bijv. van serine; N=47, NEJM). Psychiaters zullen bij (een vermoeden van) zwakbegaafdheid en (een vermoeden van) metabole afwijkingen hierdoor vaker doorverwijzen naar de klinisch geneticus. 
 
 
4) Ouderen opgenomen op de IC na niet-cardiale chirurgie die dexmedetomidine (een alfa2-agonist) kregen, hadden een OR van 0.35 op het ontwikkelen van delier in vergelijking met placebo, zo liet een dubbelblinde RCT zien; ook traden beduidend minder adverse events, zoals hypertensie en tachycardie, in de active comparator groep op (N=700, Lancet). In Nederland is dit middel niet beschikbaar, maar in België wel. In Nederland is een andere alfa2-agonist beschikbaar, clonidine. Psychiaters in België zullen bij ouderen post-ok (met risicofactoren voor delier) dit middel nu al kunnen adviseren. Wellicht hebben veel intensivisten hun voorkeursanesthetica door deze studie al aangepast.
 
 
5) Een genetische variant in een hepatisch transportergengebied bleek sterk geassocieerd met clozapine-geïnduceerde neutropenie (OR=4.3); een eerder gevonden locus in HLA-DQB1 werd gerepliceerd (OR=16; Molecular Psychiatry, open). Psychiaters kunnen deze genotyperingen al aanvragen om het risico op neutropenie mede in te schatten; beslissingsschema’s zijn echter nog niet voorhanden. 
 
 
6) Een meta-analyse vond dat in de acute fase van alle onderzochte antidepressiva alleen fluoxetine een (lichte verbetering) van depressieve klachten gaf bij kinderen en adolescenten met een depressieve stoornis (N=34 trials en 5260 participanten; The Lancet). Fluoxetine heeft hierdoor haar positie als voorkeursantidepressivum bij kinderen en jongeren bestendigd. 
 
 
7) Add-on van antidepressiva (vooral citalopram en fluvoxamine) aan een antipsychoticum is effectief op alle eindpunten voor patiënten met schizofrenie in een grote meta-analyse; de grootste effecten werden gezien op negatieve en depressieve symptomen, terwijl de effecten kleiner waren voor positieve symptomen (N=3,608 participanten; American Journal of Psychiatry). Dit bevestigt dat psychiaters bij schizofreniepatiënten met invaliderende negatieve en/of depressieve symptomen citalopram of fluvoxamine een kans zouden moeten geven. 
 
 
8) Een dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT van indrukwekkende omvang maakt voorgoed een einde aan vermoedens dat bupropion en varenicline, voorgeschreven aan zowel psychiatrische patiënten (de helft van de studiepopulatie), een toename aan neuropsychiatrische klachten teweeg brengen; overigens was varenicline in beide populaties het meest effectief, maar ook bupropion was effectiever dan placebo (N=8144; Lancet Psychiatry).
 
 
9) Citalopram 30mg per dag is effectief op verschillende eindpunten bij Alzheimer’s dementie, zoals angst, wanen en agitatie (American Journal of Psychiatry). Een andere trial vond dat patiënten met een lichte vorm van de ziekte van Alzheimer meer baat hebben van citalopram op de uitkomstmaat agitatie dan patiënten met ernstigere vormen (N=186; American Journal of Psychiatry).
 
 
10) De grootste analyse over dit onderwerp laat zien dat antidepressiva niet leiden tot een verhoogd risico op suïcide - evenmin vonden de auteurs een verschil tussen groepen antidepressiva (N=meer dan 25000; Br J of Psychiatry). Psychiaters zullen zich nog overtuigender kunnen weren tegen dergelijke foutieve informatie op internet.