Beyond the DSM: historische fenomenologie

know your limits

De fenomenologie van schizofrenie en depressie: hoe valide zijn moderne classificatie criteria vanuit historisch perspectief?

 

Waarom dit onderzoek?

De psychiatrie kent een lange geschiedenis van het beschrijven van de ‘fenomenen’ ofwel klachten en symptomen die gepaard gaan met de verschillende stoornissen. De DSM-V werd per 1 januari door de Nederlandse psychiater ter hand genomen en zoals bij elke editie zijn diagnostische criteria aangescherpt, verschoven of zelfs verdwenen. De auteur onderzocht in hoeverre deze moderne criteria voor diagnostiek en classificatie van schizofrenie en depressie overeenkwamen met de historisch geformuleerde ziekte-fenomenen, en hoe bruikbaar onze moderne criteria zijn als diagnosticum voor kliniek en onderzoek.

 

Hoe werd dit onderzocht?

Leerboeken psychiatrie en psychologie uitgegeven tussen 1899 en 1960 werden geïncludeerd, mits een (post-)Kraepliaanse benadering werd gehanteerd. Alle beschreven klachten en symptomen werden verzameld, geïndexeerd en beoordeeld op vertegenwoordiging in de moderne classificatie systemen (op chronologische volgorde: de Feigner et. al criteria, Research Diagnostic Criteria, DSM III – V.)

 

Wat zijn de resultaten?

Schizofrenie

De auteurs beschreven alles bij elkaar 20 symptomen en klachten. Alle achttien onderzochte publicaties benoemen gedesorganiseerd denken, emotionele vervlakking en wanen als kernsymptomen van schizofrenie. Daarnaast wordt een afwijkende motoriek door vrijwel alle auteurs genoemd. Veertien auteurs halen ook een gebrek aan initiatief of apathie aan.

Voor schizofrenie gold dat hoe vaker symptomen door de verschillende auteurs waren genoemd, hoe groter de kans is dat zij terechtkwamen in de moderne diagnostische criteria.. Daarbij is ook gevolgd wanneer een klacht of symptoom ging gelden als criterium en of dat daarna ook zo bleef. Zo hebben wanen en hallucinaties altijd onderdeel uitgemaakt van de moderne criteria. Emotionele vervlakking en sociale teruggetrokkenheid werden 'pas' in de DSM-III toegevoegd en zijn tot de DSM 5 erin gebleven. Bizarre wanen, passiviteit en stemmings-incongruentie werden aanvankelijk toegevoegd, maar in de DSM-V weer geschrapt. Het merendeel van de klassieke auteurs beschreven een vorm van afwijkende motoriek, dit in tegen stelling tot de moderne criteria. 

Een meer algemeen verschil is dat de klassieke auteurs meer letten op (waarneembare) symptomen; moderne criteria gaan meer uit van (zelf-rapporteerbare) klachten.

 

Depressie

Voor depressie vond de auteur dat er in totaal achttien klachten en symptomen werden beschreven. Al met al werden het meest genoemd: verlaagde stemming, verminderd cognitief functioneren en psychomotorische veranderingen. De grote meerderheid noemde initiatiefverlies, verlies van wilskracht of onvermogen te werken maar dergelijke maten van passiviteit zijn in de DSM-V geen criterium. De meeste auteurs beschreven wel een veranderde slaap dat ook vertegenwoordigd is in de DSM-V. Angstklachten werd door driekwart van de auteurs genoemd, maar angst is volstrekt niet terug te vinden in de DSM als apart depressie-criterium. Opvallend is ook dat er door de klassieke auteurs (waaronder Beck) een sterke nadruk werd gelegd op depressieve cognities, op het cognitief disfunctioneren en op lichamelijke klachten zoals obstipatie die als kernsymptomen  van depressie werden beschouwd. Twee-derde van de auteurs beschreef derealisatie en depersonalisatie in hun criteria, fenomenen die ook niet terug te vinden zijn sinds de DSM-III. Vrijwel alle auteurs noemden een verandering van de spraak; ook dit vinden we niet terug in de DSM. Andersom is het ook gebeurd: de 'atypische' criteria hypersomnie en gewichtstoename worden in de klassieke literatuur nergens beschreven en zijn pas bij de Research Diagnostic Criteria geïntroduceerd.

 

Consequenties voor de praktijk

De auteur moedigt aan tot het gebruik van de DSM als classificatie-tool, maar waarschuwt voor de tekortkomingen ervan als diagnostisch instrument voor de kliniek en onderzoek. Hij nodigt ons terecht uit om aandachtig te blijven op alle symptomen, ook als deze niet door de DSM worden genoemd. Hoe vaak merken we bij schizofrenie niet op dat iemand een klinisch duidelijk "zieke" indruk maakt waarbij we bijvoorbeeld de opvallende psychomotoriek laten meewegen? Wie let er niet op de spraak bij een depressieve patiënt? Ga hier dus vooral mee door. Staart u zich niet blind op de DSM. Het is effectief als classificatie instrument, maar laat als diagnosticum veel te wensen over.

 

 

Referenties:

Kendler, KS, Phenomenology  of  Schizophrenia  and the Representativeness of  Modern  Diagnostic  Criteria JAMA Psychiatry. 2016 Oct 1;73(10):1082-1092. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1976.

Kender, KS, The Phenomenology of Major  Depression  and the Representativeness and Nature of DSM Criteria Am J Psychiatry. 2016 Aug 1;173(8):771-80. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15121509.