Antidepressiva bij jongeren met depressie

antidepressiva

Depressie onder jongeren is nog steeds een vaak te weinig herkend en te weinig behandeld probleem. Waarschijnlijk komt dit door de toch vaak wat atypische presentatie. Somberheid staat lang niet altijd op de voorgrond en wordt regelmatig overschaduwd door prikkelbaarheid, agressief gedrag en schoolweigering. Toch is depressie onder jongeren niet zeldzaam. Onder basisschoolkinderen wordt de prevalentie geschat op 2-8% en bij jongeren op de middelbare school is dit 5-6%. De gevolgen zijn soms ernstig, zoals sociale isolatie en zelfmoord. Na het Depressie gala in 2015 is er door VWS meer geld vrij gemaakt voor het opsporen en effectief behandelen van depressie onder jongeren.

 

Juiste adviezen? 

Een van de behandelingen van depressie bij volwassenen is het voorschrijven van een antidepressiva, eerste keuze een SSRI (bijvoorbeeld fluoxetine, ook wel bekend als Prozac). Op basis van de ervaring en werkzaamheid bij volwassenen is er gestart met het voorschrijven en onderzoeken van de effecten van SSRIs bij jongeren. In het inmiddels 7 jaar oude addendum “Depressie bij jeugd” wordt het advies gegeven behandeling met medicatie alleen te overwegen bij een matige of ernstige depressie, altijd in combinatie met een psychologische behandeling  en om laag gedoseerd te starten. De oplettende lezer van De Jonge Psychiater heeft al eens in het artikel van Mori van de Bergh gelezen dat de Nederlandse kinder- en jeugdpsychiater niet altijd de richtlijnen volgt. Maar zijn de adviezen in deze richtlijn nog steeds wel de juiste adviezen? Andrea Cipriani, een onderzoeker die zich gespecialiseerd heeft in het uitvoeren van netwerk meta-analyses, publiceerde in juni in “the Lancet” samen met zijn onderzoeksgroep een eerste grote netwerk meta-analyse  naar de effectiviteit van antidepressiva bij jongeren.

 

Wat is een netwerk meta-analyse?
Allereerst is het goed om te weten want een “netwerk meta-analyse” precies inhoudt. Kort samengevat gaat het ongeveer om het volgende: In veel gebieden van medisch wetenschappelijk onderzoek, in dit voorbeeld onderzoek naar antidepressiva, worden randomized controlled trial (RCT) gezien als de hoogste standaard van wetenschappelijk bewijs. Hierbij wordt de interventie (toedienen antidepressivum) vergeleken met bijvoorbeeld een placebo en/of een ander antidepressivum. De praktijk is echter dat er soms wel tientallen interventies zijn, die lang niet altijd direct tegen over elkaar zijn vergeleken. Een netwerk meta-analyse analyseert op een vernuftige manier de bestaande data uit verschillende RCT’s, groepeert deze per interventie en berekent zo voor elke interventie de effectiviteit . Dit stelt je in de gelegenheid om interventies die nooit direct in een studie met elkaar vergeleken zijn toch met elkaar te vergelijken. Inmiddels bestaan er voor verschillende interventies netwerk meta-analyses die voor de klinische praktijk de effectiviteit van verschillende middelen overzichtelijk weergeeft (bijvoorbeeld Leucht et al. over antipsychotica uit 2013).

 

De studie van Cipriani
Cipriani et al. hebben alle dubbelblinde tot aan juni 2015 verzameld die een antidepressivum vergelijken met een ander antidepressivum of placebo in de behandeling van een unipolaire depressie bij jongeren (9-18 jaar bij aanvang van de studie). Uiteindelijk zijn er 14 antidepressiva onderzocht (zie figuur 2, overgenomen uit het artikel) Ook werd er contact gezocht met onderzoeksgroepen en farmaceuten voor ongepubliceerde data op basis van het trial-register en FDA rapportage. Uiteindelijk zijn er 165 artikelen, 3 ongepubliceerde trials en 1 trial afkomstig van een farmaceut meegenomen in de uiteindelijk analyse. De primaire uitkomstmaat (verbetering van de depressie) werd gemeten met ofwel de kinderversie van de Hamilton (CDRS-R), de Beck Depressie Inventory (BDI) of Children’s Depression Inventory (CDI). Daarnaast werd gekeken naar “respons rate” (respons zijnde >50% verbetering), tolereren/volhouden van de behandeling en suïcide ideaties of gedrag.

 

Wat zijn de resultaten?
De meeste studies die werden geïncludeerd waren gericht op een vergelijking tussen fluoxetine en placebo. Dit is uit de figuur op te maken uit de dikte van de zwarte lijn die tussen deze twee stippen loopt. De grootte van de stippen staat voor het aantal patienten die deze interventie kregen. Deze is logischerwijs het grootste voor de placebogroep, omdat ieder antidepressivum (met uitzondering van clomipramine) werd vergeleken met placebo.

 

Effectiviteit
In het artikel is er een vergelijking gemaakt tussen alle verschillende onderzochte middelen. Het meest interessante is dat enkel fluoxetine met een gemiddelde effect-size (SMD -0,51) significant beter blijkt in het verminderen van depressieve klachten bij jongeren dan placebo. Het betrouwbaarheidsinterval is echter breed en benadert het punt van geen verschil  (1) erg dicht, dat de onderzoekers stellen dat men zich kan afvragen hoe betrouwbaar deze uitkomst is als raadgever voor de klinische praktijk (95% BI  -0,99 tot -0,03). Bij de secundaire uitkomstmaten werden qua tolereren/volhouden van de behandeling geen wezenlijk andere bevindingen gedaan. Veel antidepressiva scoren vergelijkbaar met vaak beperkte of onvoldoende significantie. Hierop vormen imipramine (SMD 5.49, 95% BI 1.96-20.86), venlafaxine (SMD 3.19, 95% BI 1.01-18.70) en duloxetine (SMD 2.80, 95% BI 1.20-9.42) een uitzondering. Deze middelen bleken opvallend minder goed te worden verdragen. Daarnaast werd alleen venlafaxine geassocieerd met een toegenomen suïcidaliteit (vs placebo OR 0.13; 95% BI 0.00-0.55). Voor andere antidepressiva was hiervoor onvoldoende of onbetrouwbaar bewijs.

 

Consequenties voor de praktijk
Op basis van de huidige beschikbare evidentie kunnen we niet met zekerheid stellen dat antidepressiva werkzamer zijn dan placebo in het behandelen van depressie bij jongeren. Dit lijkt enkel niet te gelden voor fluoxetine, waarvoor in dit onderzoek een significant beter effect dan placebo werd gevonden. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat de uitkomst van deze meta-analyse waarschijnlijk sterk wordt beïnvloed door de vaak matige kwaliteit van de beschikbare en geïncludeerde studies. Veel onderzoek zit methodologisch zwak in elkaar met kleine, heterogene populaties en het blijft onduidelijk of er ergens nog missende data  ligt als gevolg van het niet publiceren van negatieve of nulresultaten. De gerapporteerde effecten van de interventies zouden dus ook een overschatting kunnen zijn. Wel is er weinig twijfel dat venlafaxine geassocieerd is met toegenomen suïcidaliteit en slecht te verdragen is, het advies is daarom venlafaxine niet voor te schrijven aan adolescenten. De adviezen voor de praktijk blijven daarmee onveranderd:

 

Adviezen voor de praktijk (conform het addendum jeugd):

  1. Eerste keuze is het inzetten van niet-medicamenteuze behandelopties zoals psychotherapie (CGT, IPT)
  2. Wees terughoudend in het voorschrijven van antidepressiva bij jongeren, zeker als monotherapie.
  3. Wanneer er sprake is van een ernstige depressie die niet reageert op psychotherapie en er toch gekozen wordt voor additionele medicamenteuze behandeling,  kies dan voor fluoxetine en volg de richtlijn (o.a. laag starten en intensief monitoren). Op basis van dit onderzoek is er geen ratio om een ander antidepressivum voor te schrijven.
  4. Als aanvulling op het eerdere advies geen paroxetine voor te schrijven bij jongeren, wordt nu ook geadviseerd geen venlafaxine voor te schrijven in verband met het risico op het toenemen van suïcidaliteit. Monitor ook bij andere antidepressiva het toenemen van suïcidaliteit. 

 

 

Afbeelding afkomstig uit Cipriani et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. The Lancet