Hartritmestoornissen bij psychofarmaca

ECG

Het gebruik van psychofarmaca is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiaal falen. Een causaal verband is moeilijk aan te tonen maar de verhoogde associatie zorgt voor een vermoeden van psychofarmaca geïnduceerde veranderingen in hartritme. Sterker, de invloed op het hartritme, meer bepaald het QT interval, is gekend bij vele antipsychotica en antidepressiva. Zelfs bij een lage verhoging van het absoluut risico op cardiaal falen blijft dit een aandachtspunt gezien een groot deel van de bevolking psychofarmaca inneemt. Zeker in subgroepen van patiënten met reeds verhoogd risico, denk aan hartpatiënten, geriatrische patiënten en bij polyfarmacie, kunnen psychofarmaca het individueel absoluut risico sterk verhogen. Aan de andere kant is er ook een verhoogd risico op suïcide bij bepaalde psychiatrische ziektebeelden wanneer er geen behandeling wordt uitgevoerd. Een moeilijke klinische balans bij de individuele patiënt. Gelukkig werd er in Denemarken een poging ondernomen door cardiologen (Danish Society of Cardiology) en psychiaters (Danish Psychiatric Society) om een klinische richtlijn uit te werken omtrent dit thema.

 

QT interval

Een QT interval dient berekent te worden via een EKG. De automatisch berekende QT(c) op een EKG is slechts valide wanneer de rest van het EKG normaal is. Bij enige afwijking dient de QT dus manueel berekent te worden. Even een korte herhaling:

 

Graph cardio.large

(A) Measurements of the QT interval: the beginning of the QT-interval is usually well defined as the first deflection from the isoelectric line after the P-wave. The end of the T-wave is more difficult to define. One method is to identify the intercept between the steepest tangent at the descending part of the T-wave and the isoelectric line. The morphology of the T-wave can be entirely different even though regarded in the same lead. The three examples represent (B) the well-defined T-wave with normal QT interval. (C) The unambiguous prolonged QT interval. (D) A flattened and prolonged the T-wave which makes estimation of the QT interval very difficult. (E) Typical Torsade de Pointes proceeded by ventricular ectopies.

 

QTc 

Het QT interval verandert mee met het hartritme, vandaar dat er een “gecorrigeerde” versie QTc bestaat (gecorrigeerd naar een hartritme van 60 bpm). Er blijken twee gangbare correcties te zijn. Bazett’s correctie (QTcB= √(QT/RR)) is het eenvoudigste maar corrigeert te sterk bij een hartslag boven de 80 bpm en te zwak bij een lage hartslag. Fridericia’s correctie is lichtjes ingewikkelder (QTcF= √3(QT/RR)) maar zou nauwkeuriger resultaat opleveren. De verhouding QT/QTc wordt beschouwd als een risicoindicator. De bovengrens van QTc bij een man is 450 ms, bij een vrouw 460 ms en bij een kind onder de 440 ms. Een bedenking is dat blijkt dat het risico geassocieerd met een QT verlenging ook middel-afhankelijk is. Amiodarone verlengt het QT interval significant doch blijkt er weinig risico verhoging te zijn voor het voorkomen van Torsade de point.

QTc corrections

 

Algoritme voor de opstart en nazorg

De richtlijn maakt onderscheid tussen 2 klasse van medicatie (en 1 onderverdeling):

  • A klasse medicatie dat geen risico op QT verlenging of Torsade de point inhoudt
  • B klasse medicatie dat een laag risico op QT verlenging of Torsade de point
  • B+ klasse medicatie dat een sterk verhoogd risico inhoudt.

De volledige tabel met alle psychofarmaca 

 

Algoritme cardio

 

Een korte samenvatting van het algoritme

  1. De keuze voor een bepaald psychofarmaca blijft initieel afhankelijk van de psychiatrische indicatie en ernst van deze pathologie.
  2. Bij de keuze voor een A medicatie dient er geen cardiale check te gebeuren voor of na de opstart van de behandeling.
  3. Indien de keuze voor een B medicatie valt dient er best een cardiale anamnese, lichamelijk onderzoek, labo (hypokaliemie) en EKG te worden afgenomen voor de behandeling waarna de keuze voor een B medicatie bevestigt of gewijzigd kan worden. Indien toch gekozen voor een B medicatie kan best na 1 tot 2 weken (5-maal de halfwaarde tijd van het medicament) een herevaluatie inclusief een EKG plaatsvinden.

 

Beschouwing

De auteurs erkennen dat er onvoldoende bewijs is om sluitende richtlijnen op te stellen en dat deze classificatie van medicatie eerder consensus-based is dan volledig evidence-based. Daarnaast blijft polyfarmacie een belangrijk gegeven in kader van de rechtstreekse invloed van medicatie op andere medicatie en onrechtstreeks via de beïnvloeding van CYP-enzymen. Daarnaast heeft middelgebruik zoals alcohol, cocaïne, etc. ook invloed op het cardiale repolarisatieproces. Aandacht, en eventuele hernemen van EKG, blijft dus aangewezen.

 

Voor meer informatie: 

Referentie

Søren Fanoe, Diana Kristensen, Anders Fink-Jensen, Henrik Kjærulf Jensen, Egon Toft, Jimmi Nielsen, Poul Videbech, Steen Pehrson and Henning Bundgaard. Risk of arrhythmia induced by psychotropic medications: a proposal for clinical management. European Heart Journal (2014) 35, 1306–1315. doi:10.1093/eurheartj/ehu100