10 Nieuwigheden voor de klinische praktijk in 2018

Top 10
Onze man voor de 2-maandelijke artikelselectie, Jurjen Luykx, keek terug op het afgelopen jaar en heeft een overzicht gemaakt van bevindingen gepubliceerd in 2017 die volgens hem (subjectief dus) het klinisch handelen van psychiaters zullen veranderen. Deze selectie is onderverdeeld in de onderstaande tien thema’s. Hieronder worden per thema steeds de bevinding(en) genoemd en de inschatting waarmee het klinisch handelen door de bevinding(en) zal veranderen.
 

1) Dit jaar stond o.a. in het teken van de gunstige bevindingen geassocieerd met gebruik van stimulantia. Ten eerste bleek zowel in de adolescentie als in de volwassenheid ADHD-medicatie geassocieerd met minder risico op misbruik van illegale middelen, hetgeen geldt zowel voor de periode van het medicatiegebruik zelf als twee jaar nadien (N=3 miljoen patiënten met ADHD; American Journal of Psychiatry). Ten tweede vonden auteurs dat patiënten tijdens periodes waarin ze hun medicatie gebruikten, een significant lager risico op een ongeluk lopen. Tenslotte bleken patiënten met matig ernstige ziekte van Alzheimer (N=60) op alle eindpunten goed op methylfenidaat te reageren (variërend van apathie tot depressie) in een dubbel blinde placebo-gecontroleerde RCT (American Journal of Psychiatry).

 

2) De grootste genetische studie naar depressieve stoornis (N=130000 met de ziekte en 330470 controles) vindt 40 genetische loci en bewijst dat vooral neuronen en niet zozeer oligodendrocyten of astrocysten betrokken zijn, terwijl de biologische systemen ook vooral neuronale processen (zoals neuromorfogenese en neurodifferentiatie) betreffen (Biorxiv.org). Dankzij deze studie kunnen we dus aan onze patiënten uitleggen dat depressie in ieder geval deels een ziekte is die te maken heeft met hersencellen.

 

3) Ketamine blijft een veelbelovend middel in de behandeling van ernstige depressie (en suïcidaliteit). Ook dit jaar verschenen interessante artikelen die de (kortdurende) werkzaamheid van dit middel voor deze indicatie(s) aannemelijk maken. Een helder geschreven overzichtsartikel raadt het middel echter voor de klinische praktijk voorlopig af (JAMA).

 

4) Ook dit jaar werden belangrijke studies gepubliceerd over het gebruik van psychofarmaca tijdens de zwangerschap en nadelige effecten op de neonatus. Wellicht de grootste cohortstudie over het effect van gebruik van lithium tijdens het eerste trimester liet zien dat alleen bij doseringen boven de 900mg het risico op Ebstein anomalie licht verhoogd was (RR van 3.22); ook het risico op rechter ventrikel flowobstructie ook licht verhoogd (RR van 2.66; NEJM). 

 

5) Dit jaar werd veel bewijs gevonden voor de effectiviteit van internet-based CGT in de behandeling van depressieve verschijnselen. Een meta-analyse laat zien dat internet-based CGT effectief is in de behandeling van depressieve verschijnselen (N=3876 participanten; JAMA Psychiatry). Een RCT met iets andere opzet bevestigde dit later in het jaar: computer-CGT met 5 uur contact met een therapeut was even effectief als conventionele CGT (8 uren meer contact met de psychotherapeut) in het behandelen van depressieve klachten (N=154 patiënten zonder medicatie; American Journal of Psychiatry).

 

6) Er werden twee belangrijke studies over transcraniële directe stroomstmilatie (tDCS) gepubliceerd. Wellicht de grootste studie over dit onderwerp maakt het onwaarschijnlijk dat tDCS effectiever is dan antidepressiva; ook lijkt het slechter verdragen dan escitalopram (N=245, NEJM). Hoewel deze behandeling bij bepaalde patiënten geadviseerd kan worden lijkt er dus weinig reden te bestaan om aan te nemen dat deze superieur is aan antidepressiva bij de unipolaire depressie.
In een gerandomiseerde trial bleek tDCS als add-on wel effectief in de behandeling van bipolaire depressie in vergelijking met sham tDCS (N=59; JAMA Psychiatry).

 

7) Ook over antidepressiva was voornamelijk heugelijk nieuws te melden. Ten eerste kunnen we als hulpverleners wel degelijk de therapietrouw bevorderen door aandacht te geven aan de beleving van de patiënt: een psychosociale interventie gericht op het bespreken van door patiënten ervaren barrières in het slikken van antidepressiva verbetert therapietrouw tot 5x keer, zo liet een gerandomiseerde trial zien (N=231, JAMA Psychiatry).
Ten tweede maakt een zeer originele mega-analyse het onwaarschijnlijk dat paroxetine en citalopram hun effect sorteren doordat patiënten door ervaren bijwerkingen vermoeden dat ze het middel gebruiken, o.a. omdat de auteurs geen associatie vonden tussen ernst van bijwerkingen en respons (Molecular Psychiatry; open access). Psychiaters hebben dankzij deze studie meer aanwijzingen voor een werkelijk effect van SSRI’s en kunnen dus met een geruster hart deze middelen adviseren aan hun patiënten.

 

8) Voor patiënten ouder dan 60 jaar met een manische, hypomanische of gemengde episode werden lithium en valproïnezuur redelijk goed verdragen; lithium bleek iets effectiever na 9 weken (N=214 patiënten ouder dan 60 jaar; American Journal of Psychiatry). Lithium blijft anno 2018 dus ook voor patiënten op oudere leeftijd het voorkeursmiddel in de onderhoudsbehandeling van de bipolaire stoornis.

 

9) Ondanks de beperkte nieuwswaarde vat een overzichtsartikel op zeer heldere en overzichtelijke wijze de benadering van de patiënt met (verdenking op) een delirium samen. Zo concludeert dit artikel dat de Confusion Assessment Method bijdraagt aan de diagnostiek van delier, wijst het op het ezelsbruggetje DELIRIUM voor de diagnostiek van het delier en concludeert het dat meer onderzoek nodig is naar de behandeling van hyperactief delier (NEJM). 

 

10) Ook dit jaar werd bewijs gevonden voor het effect van lichttherapie buiten de seizoensdepressie om: voor patiënten met een matig ernstige depressieve episode die stabiele doseringen medicatie gebruiken in het kader van een bipolaire depressie, bleek 7000 Lux lichttoediening midden op de dag bijna 13 keer vaker in remissie te resulteren dan placebo (N=46; American Journal of Psychiatry). Psychiaters kunnen deze relatief veilige interventie voor deze lastig te behandelen episode vanaf nu dus gebruiken als (off label) behandeloptie.