Dilemma’s van de forensische psychiatrie na Anne Faber

Anne Faber

Het tragische lot van Anne Faber heeft veel Nederlanders de afgelopen weken diep geraakt. De grootste nachtmerrie van elke ouder, is helaas de realiteit geworden voor de ouders van Anne. Iedereen wenst haar familie veel sterkte bij het verwerken van dit grote verlies. Dat zoveel mensen geheel vrijwillig mee hebben gezocht naar Anne, is hartverwarmend en hoopgevend. Dat de media gedurende tenminste twee weken in het teken stonden van de vermissing is ook opvallend. Er zijn landen waar dagelijks volwassenen en kinderen verdwijnen, zonder dat dit tot een dergelijk uitgebreide media-aandacht leidt. In Nederland ligt het gelukkig anders; wij vinden het tragische lot van Anne zo absurd dat brede media-aandacht gerechtvaardigd is. Helaas slaat één en ander daarbij deels om in een soort volkswoede tegen het Nederlandse rechtssysteem. Verbazend, want met het Nederlandse rechtssysteem is op zichzelf lijkt mij niets mis. Dat behoort tot één van de beste in de wereld. Op de vraag van een journalist of er dingen fout zijn gegaan in de begeleiding rondom Michael P, schoot staatssecretaris van justitie Klaas Dijkhof niet in de verdediging, maar gaf hij als terecht antwoord: “Gelet op de afloop kan er natuurlijk niet worden gesteld dat dingen goed zijn gegaan.” Had de betreffende journalist misschien gehoopt op een wat meer verdedigend antwoord? Dat zou het wellicht beter hebben gedaan in het licht van de onvrede bij de ondertekenaars van de petitie tegen het rechtssysteem. Maar deze reactie was gepast; er moet onderzoek worden gedaan naar wat er mis is gegaan en beter moet in de toekomst. Verdriet en boosheid over het lot van Anne deel ik geheel. De opvatting dat ons rechtssysteem faalt is daarbij begrijpelijk. Maar is die opvatting terecht?

 

De werknemers in de kliniek waar de verdachte onder behandeling was moesten afgelopen week extra worden beschermd tegen belagers van buiten die niet kunnen begrijpen dat ze Michael P ‘hebben laten gaan’. Terwijl juist deze medewerkers de onmogelijke opgave hebben om gedetineerden (met vaak complexe antisociale persoonlijkheidsproblemen, verslavingen en problemen op diverse levensgebieden) weer geleidelijk terug te laten keren in de maatschappij. Ga daar maar aan staan! Niet bepaald een makkelijke opgave. Al helemaal niet in het licht van alle bezuinigingen binnen de (forensische) geestelijke gezondheidszorg van de afgelopen jaren, de daardoor ontstane personeelstekorten, het verschraalde therapie aanbod en de gereduceerde beschikbaarheid van o.a. bewakend personeel. En nu wordt dus het werk voor de enkele resterende medewerker binnen de betreffende kliniek nog lastiger gemaakt; zij lopen ook nog eens de kans te worden belaagd door criticasters van het rechtssysteem. Verontruste burgers die vinden dat een geleidelijke terugkeer in maatschappij van gedetineerden niet via een forensisch psychiatrische instelling moet lopen. Maar hoe dan wel? Ooit loopt de straf van iedere gedetineerde af en keert hij/zij terug in de maatschappij. Als er niets is geregeld is de kans groot dat een aanzienlijk aantal van deze ex-gedetineerden direct buiten de poort weer overgaat tot delict-gedrag. Een gemiddelde penitentiaire inrichting is niet bepaald het ‘hotel’ waar sommige buitenstaanders aan denken; het is een omgeving ingesteld op maximale beveiliging tegen een minimale prijs. Ook daar hebben de laatste jaren diverse bezuinigingsrondes geleid tot meer uren op cel, minder personeel en verschraling. Het klopt dat gedetineerden recht hebben op zorg en in theorie is binnen de gemiddeld penitentiaire inrichting die zorg ook in alle modaliteiten aanwezig. Maar als psychiater ben je binnen de muren van de gevangenis toch behoorlijk beperkt.

 

Regelmatig sprak ik patiënten met bijvoorbeeld slaapproblemen; overdag was er weinig mogelijkheid tot (fysieke) inspanning, dus ’s avonds ligt menigeen nog lang te piekeren over zijn/haar problemen. Dat houdt een mens uit zijn slaap. Maar met de gebruikelijke slaap hygiëne adviezen kom je niet ver in de penitentiaire inrichting. Een boswandeling overdag zit er niet in en even een raampje openzetten om de kamer te verfrissen wordt ook lastig achter de tralies met dik glas. Een warme douche voor het slapen gaan? Gaat niet lukken; Je kan alleen maar op vaste momenten douchen. De vraag naar ‘slaapmedicatie’ komt met rasse schreden dichterbij en wordt meestal maar direct gepresenteerd. Menigeen zou zijn detentie het liefst onder algehele anesthesie doorbrengen. “Oh ja, de vorige keer hielp de quetiapine mij wel goed!” Buiten detentie gebruikte de patiënt ook al de nodige benzo’s in combinatie met dexamfetamine; allemaal niet op recept trouwens. De forensisch psychiater wordt vriendelijk verzocht om de betreffende middelen nu dan toch maar op recept te verstrekken; “Want anders…”

 

Regelmatig zitten er tussen deze ‘bad-guys’ met hun verslavingen en antisociale persoonlijkheidstrekken ook ‘mad-guys’; ernstig gestoorde psychiatrische patiënten. Die vallen minder op bij de bewaarders, want die klagen niet. Zij zitten met regelmaat angstig en vereenzaamd in hun cel. Ook op de beschikbare douche tijden, durven sommige van deze gedetineerden hun cel niet uit te komen. Deze gedetineerden komen dan bijvoorbeeld in beeld doordat de geur vanuit de cel waarin zij verblijven begint op te vallen of doordat een penitentiair inrichtingsmedewerker het hart op de juiste plaats heeft zitten en zich zorgen begint te maken; “Meneer op cel 4B komt overdag zijn cel niet uit. Is dat normaal?”

Als blijkt dat een gedetineerde toch eigenlijk vooral een ‘mad-guy’ is en lijdend aan een floride psychotische stoornis, zou je willen dat er snel een doorplaatsing kan worden geregeld naar een psychiatrisch ziekenhuis. Maar dan wordt het lastig. Snel medisch inhoudelijk schakelen binnen een bureaucratische omgeving gericht op beveiliging is een lastige combinatie. Exemplarisch is wat dit betreft het nieuwsbericht van Nieuwsuur donderdag 19 oktober jl. En dan is het trouwens nog maar de vraag of een civiele ggz-instelling een (psychotische) gedetineerde wil hebben; er kleeft toch ook iets ‘bads’ aan de betreffende patiënt.

En die ‘bad guys’ met hun verslavingen en antisociale persoonlijkheidstrekken; zijn die niet ook gewoon ziek? Niet volgens Harald Merckelbach (NRC, zaterdag 14 oktober 2017); immers je kunt stoppen met je drugsgebruik, maar je kunt niet besluiten om te stoppen met depressief zijn. Klopt! Maar ligt het niet toch ook iets genuanceerder? Typisch voor de verslaafde is toch dat zijn wil om blijvend te stoppen met het gebruik, ziekelijk is beïnvloed. Hij/zij is afhankelijk zowel fysiologisch als psychologisch. En met name die psychologische afhankelijkheid is makkelijk een oorzaak voor recidive buiten detentie.

En die antisociale persoonlijkheidstrekken dan? Is dat niet ook een reden voor zorg? Moeilijk, want behandeling heeft alleen zin als de gedetineerde ‘patiënt’ daar (daadwerkelijk) voor open staat. En dan nog is er het levensgrote risico dat de persoon in kwestie wel het vocabulaire van de psychotherapeut leert te gebruiken, maar in essentie totaal niet is veranderd. Dan ontstaat de levensgevaarlijke schijn van gezondheid! Die doet het trouwens – zeker in combinatie met een handige strafrechtadvocaat – prima in de rechtszaal. Vrijspraak volgt, maar het recidief ligt op de loer.

 

Zo bezien levert het idee om aan het begin van het strafproces bij verdachten van ernstige geweldsdelicten, primair uit te gaan van psychopathologie waarschijnlijk ook geen garanties voor de toekomst. Weliswaar zullen dan veel meer verdachten gaan meewerken aan een forensisch psychiatrisch onderzoek om aan te tonen dat zij niets mankeren teneinde de tbs-maatregel te ontlopen; maar ook dan ligt schijngezondheid op de loer. Meerdere onderzoeken hebben immers aangetoond dat wij als psychiaters en psychologen helemaal niet zo goed zijn in het onderscheid maken tussen ‘echte patiënten’ en ‘neppatiënten’. Beroemd is wat dit betreft het veel geciteerde onderzoek van Rosenhan; ‘On being sane in insane places’.

Zomaar enkele dilemma’s van de vele die zich in de actualiteit van de forensische psychiatrie opdringen. Goed dat daar vanuit meerdere vakgebieden – strafrecht, psychologie, neurobiologie, sociologie, etc. - onderzoek naar wordt gedaan. Onderzoeken die hopelijk tot verbeteringen leiden van ons rechtssysteem en de geestelijke gezondheidszorg in het bijzonder.

Het verdriet en de boosheid over het droevige lot van Anne is geheel begrijpelijk en deel ik zeer! Maar het Nederlandse rechtssysteem en de geestelijke gezondheidszorg de schuld geven van alles wat er mis gaat rondom de (forensisch) psychiatrische patiënt is denk ik niet terecht. Helaas zal de maatschappij nooit compleet veilig zijn; maar wij moeten wel ons best blijven doen om die veiligheid zo groot mogelijk te maken. Goede geestelijke gezondheidszorg kan daar beslist aan bijdragen.