The good, the bed and the ugly

Lege opname afdeling

Ontbedden, extramuraliseren en ambulantiseren. Drie veelgebruikte en inwisselbare termen voor hetzelfde fenomeen: de afbouw van GGZ-bedden en opbouw van ambulante behandelmogelijkheden. Er gaan weinig dagen voorbij dat dit geen onderwerp van gesprek is op de psychiatrische werkvloer en vaak lijkt ambulantisering een synoniem voor bezuiniging. Het draagvlak voor de huidige manier van werken lijkt schaars. Dit roept vragen op: als het merendeel van de behandelaren met weemoed terugkijkt naar de oude werkwijze, waarom zijn we die dan aan het veranderen?

Om deze vraag te beantwoorden reconstrueer ik het beloop van de ambulantisering tot nu toe. Dit aan de hand van verschillende bestuurlijke stukken; wat waren de afspraken, wie besloot hiertoe en waarom? Vervolgens bekeek ik de praktische uitvoering. Ten slotte bespreek ik opties om het draagvlak bij behandelaren te vergroten.

 

Wat?

De beslissing om te extramuraliseren werd vastgelegd in het bestuurlijk akkoord GGZ 2013-2014. De afspraak die gemaakt werd was dat in 2020 één derde van de bedden gesloten is ten opzichte van de situatie in 2008. Ondertussen moet de ambulante capaciteit opgebouwd worden, maar hieraan werden geen concrete doelstellingen verbonden. In 2015 werd het akkoord verlengd en bovenstaande afspraken gehandhaafd.

 

Wie?

Het bestuurlijk akkoord werd ondertekend door minister Schippers en vertegenwoordigers van verschillende zorgaanbieders, beroepsverenigingen, zorgverzekeraars en patiënten- en familieorganisaties. Psychiaters werden door de NVvP vertegenwoordigd.

 

Waarom?

De rationale om te ontbedden wordt uiteengezet in de GGZ trendrapportage van het Trimbos instituut uit 2012. Hieruit wordt allereerst duidelijk dat de ambulantisering niets nieuws is. Sinds de jaren 70 is het internationale geestelijke gezondheidszorgbeleid al gericht op extramuralisatie. In Nederland bestond deze ambitie ook, maar werd hij om uiteenlopende redenen minder rigoureus uitgevoerd. Dit maakte dat Nederland anno 2009 op de tweede plaats van Europa stond voor het aantal GGZ-bedden per inwoner. België stond overigens op de eerste plek (zie tabel 1.1 uit de trendrapportage).

 

Table GoodBadUgly

 

In het rapport worden twee redenen genoemd waarom we in Nederland met spoed moeten ambulantiseren: ten eerste is het beter voor de patiënt en ten tweede bespaart het geld.

De eerste reden, dat patiënten baat hebben bij ambulantisering, wordt in het rapport onderbouwd met twee argumenten. Allereerst wordt er geponeerd dat het een breed geaccepteerd feit is dat intramurale zorg kunstmatig is. Dit zou real life interventies in de weg staan, wat op zijn plaats de kwaliteit van leven van psychiatrisch patiënten weer benadeeld. Opvallend is dat dit argument geregeld terugkomt in de (door mij gevonden) bestuurlijke stukken, maar dat een wetenschappelijke onderbouwing van wat er precies mee bedoeld wordt ontbreekt. Referenties worden niet gegeven. Het tweede argument uit de rapportage is dat patiënten liever thuis wonen en ook daar behandeld willen worden. Hiervoor wordt wel duidelijke wetenschappelijke onderbouwing gegeven.

 

Dan ook de tweede reden voor ambulantisering: de kostenbesparing. In 2012 leefden we in een economische crisis en de GGZ diende te bezuinigen. Dit omdat hier de zorgkosten veel sterker stegen dan in de rest van de gezondheidszorg (zie tabel 1.2 uit de kostenontwikkeling GGZ uit 2012). Intramurale zorg is relatief duur en in het rapport wordt berekend dat ambulantisering een substantiële kostenbesparingen kan betekenen.

 

Figuur GoodBadUgly

 

Loopt de ambulantisering volgens plan?

Deels. De Trimbos trendmonitor Ambulantisering uit 2016 laat zien dat de bedden-afbouw volgens plan loopt. Dit draagt hoogstwaarschijnlijk bij aan het feit dat de GGZ-kosten niet meer de pan uit rijzen. Dit wordt gemeten door de Nederlandse Zorg Autoriteit, en de voorlopige cijfers van 2016 tonen een acceptabele kostentoename van 1,2%.

Wat echter niet van de grond komt is de opbouw van vervangende ambulante zorgvormen. Redenen hiervoor worden niet gegeven in de trendmonitor. GGZ Nederland schreef in november 2016 een brief aan de Tweede Kamer waarin overtuigend uiteen wordt gezet dat de uitblijvende opbouw van de ambulante capaciteit een rimpeleffect in de gehele GGZ veroorzaakt. Dit draagt bij aan de oplopende wachttijden, wat de kwaliteit van zorg en daarmee het welzijn van de patiënten, niet ten goede komt.

Dit laatste is niet onopgemerkt gebleven en recent is minister Schippers opnieuw om tafel gegaan met verschillende beroepsverenigingen en zorgverzekeraars en er zijn nieuwe afspraken gemaakt over uiteenlopende onderwerpen, waaronder de ambulantisering. Afgesproken is dat zorgaanbieders plannen mogen indienen bij de zorgverzekeraars ter opbouw van extramurale zorg. Dit kan (en moet) betaald worden met geld dat momenteel begroot is maar niet wordt uitgegeven. Ook nu worden er echter geen concrete doelstellingen afgesproken voor de opbouw van ambulante zorg.

 

Bespreking

Nu we weten waarom er voor de ambulantisering is gekozen en dat het een logische manier kan zijn om de GGZ betaalbaar en dus toekomstbestendig te houden, blijft de vraag bestaan: wat is er nodig voor draagvlak op de werkvloer?

Ten eerste moet volgens mij een flinke verbeterslag gemaakt worden in de uitvoering van de extramuralisering. We liggen mooi op schema wat betreft de beddenreductie, maar broodnodige ambulante alternatieven blijven uit. Ondertussen worden mensen in het veld dagelijks geconfronteerd met de gevolgen van deze tekortschietende substitutie, waarvan de explosieve toename van wachtlijsten het meest in het oog springt. Verschillende partijen moeten dit zich aantrekken. GGZ-instellingen moeten hun ambulante capaciteit opbouwen, de zorgverzekeraars moeten het reeds begrote geld hiervoor beschikbaar stellen. De overheid kan deze ontwikkeling ondersteunen door ambitie te tonen op het gebied van opbouw van extramurale zorg: waarom wordt er wel een keiharde afspraak gemaakt over de afbouw, maar niet over de substitutie? Waarom wordt er bijvoorbeeld niet gezegd: in 2020 moeten de capaciteit van de wijkteams met 30% zijn toegenomen?

Ten tweede zou het mij helpen om helder te krijgen of er onderzoek is gedaan op basis waarvan is gekozen voor de ambulantisering. Het feit dat in geen van de bestuurlijke stukken een wetenschappelijke onderbouwing te vinden is, stelt mij niet gerust. Indien deze onderbouwing er is, lijkt me het goed om dit meer te benadrukken, bijvoorbeeld doormiddel van nascholing of symposia. Indien dergelijk onderzoek ontbreekt lijkt het me essentieel dat dit wel plaats gaat vinden.

Ten derde denk ik dat het financiële argument voor ambulantisering grotendeels onbekend is bij veel GGZ-professionals. De explosieve groei van de kosten en onze internationale uitzonderlijke intramurale capaciteit lijken grotendeels onbekend. Om voor mezelf te spreken: ik wist voor ik dit artikel ging schrijven niet dat de GGZ-kosten zich tussen 1998 en 2008 hebben verdubbeld. Kennis over de onhoudbaarheid van het oude model helpt in mijn optiek bij het accepteren van de transitie. Hier ligt ook een verantwoordelijkheid voor de behandelaren. We zijn het aan onze patiënten verplicht om de krachten die de GGZ vormgeven te begrijpen, zodat we vanuit de inhoud op rationele wijze kunnen deelnemen aan het debat.