Welke interventies zijn hun geld waard? In ons land beoordeelt het Zorginstituut Nederland onder meer geneesmiddelen op kosteneffectiviteit: wat kost een middel en wat levert het op aan gezondheidswinst?(1) Diezelfde vraag kun je stellen over de wijze waarop we zorg organiseren. Onlangs kwam onderzoek van een econometrist naar de invoering van de POH-ggz in het nieuws (2, nog niet peer-reviewed). Zijn conclusies waren stellig: de druk op de ggz is niet afgenomen, de langetermijngezondheid van patiënten lijkt niet verbeterd en de totale zorgkosten zijn zelfs gestegen door de inzet van de POH-ggz. De auteur pleit ervoor om nieuwe initiatieven standaard te voorzien van economisch evaluatieonderzoek. Hoe gaat zulk onderzoek in z’n werk?
Een recent voorbeeld verscheen in augustus in The Lancet Psychiatry, waarin Shah en collega’s een Canadees initiatief doorrekenden(3). Ze berekenden wat laagdrempelige, ‘eerstelijns’ geestelijke gezondheidszorg voor jongeren opleverde. Hun uitkomst: een rendement op investering (return on investment, ROI) van 9,7! Elke geïnvesteerde Canadese dollar zou bijna tien dollar aan vermeden zorgkosten opleveren. Een getal dat de moeite waard is om nauwkeurig te bekijken. Wat houdt het programma in, hoe kwamen de onderzoekers aan dit getal, en hoe betrouwbaar is het onderzoek?
Wat is ACCESS Open Minds?
ACCESS Open Minds zet op uiteenlopende plekken in Canada laagdrempelige voorzieningen op met ‘verbeterde eerstelijns ggz’, voor jongeren van 15 tot 25 jaar met alle soorten psychische problemen. Het doel is tweeledig, namelijk de zorg verbeteren en bewijs verzamelen ten behoeve van opschaling van vergelijkbare programma’s elders.
De studie werd verricht in Edmonton, een stad van 1,3 miljoen inwoners. Het aanbod omvat daar onder andere een jongerenvriendelijke inloopplek, beoordeling door een behandelaar binnen 72 uur, het betrekken van jongeren en familie door peer support en familiebegeleiders, en passende zorg binnen 30 dagen. Enhanced primary care betekent hier dus iets anders dan de Nederlandse eerste lijn; het lijkt eerder op een laagdrempelige combinatie van basis- en gespecialiseerde ggz. Eerder onderzoek liet al zien dat het programma op procesniveau werkt: in Edmonton kreeg 97,5% van de jongeren binnen 72 uur een eerste beoordeling aangeboden, en 97,2% ontving binnen 30 dagen zorg.
Hoe berekenden de onderzoekers de return on investment?
De onderzoekers verwachtten dat de interventie de noodzaak voor acute, klinische en intensieve zorg zou verminderen, en zichzelf daarmee zou terugverdienen.
In deze retrospectieve cohortstudie op basis van administratieve data werden alle jongeren geïncludeerd die tussen april 2017 en september 2018 ACCESS Open Minds (interventiegroep) of een reguliere kliniek (controlegroep) bezochten. Hun zorggebruik (o.a. opnames, SEH-bezoeken en poliklinische consulten) in het jaar voor en na hun eerste bezoek (de indexdatum) werd omgerekend naar Canadese dollars. Daarnaast berekenden de onderzoekers de implementatiekosten van het ACCESS-programma per jongere, en een geschatte meerprijs voor de gemiddeld langere consulten in de interventiegroep. Op basis hiervan bepaalden ze de ROI: hoeveel levert elke geïnvesteerde dollar op?
Methodes uitgelichtOm de twee groepen te vergelijken, gebruikten de onderzoekers een difference-in-difference aanpak. Hierbij wordt het zorggebruik in het jaar voor en na de indexdatum voor beide groepen bepaald, waarna de verandering in de controlegroep wordt afgetrokken van die in de interventiegroep. Het idee: de controlegroep laat zien wat er zonder interventie gebeurd zou zijn. Dat is alleen geldig als beide groepen zonder interventie dezelfde ontwikkeling zouden hebben doorgemaakt. De groepen verschilden echter sterk. Daarom pasten de onderzoekers propensity score matching toe. Op basis van een aantal variabelen werd met logistische regressie geschat hoe groot de kans was dat iemand in de ACCESS-groep terechtkwam. Vervolgens werd elke ACCESS-jongere vergeleken met controles met een vrijwel identieke score, waarbij de meest gelijkende controles het zwaarst meetelden. Zo ontstaat een gewogen, geconstrueerde controlegroep, die wat betreft de gemeten kenmerken op de ACCESS-groep lijkt. |
Wat vonden de onderzoekers?
Er werden 10.632 jongeren geïncludeerd: 1415 in het ACCESS Open Minds-programma en 9217 in de care-as-usual-groep. De groepen verschilden op vrijwel alle baselinekenmerken, mogelijk door niet-willekeurige verwijzing. Het meest relevant: ACCESS-jongeren gebruikten van bijna elke zorgvorm meer dan de controlegroep, voor én na de indexdatum. De groepen waren zodanig verschillend dat een directe vergelijking niet zinvol was; de onderzoekers corrigeerden hiervoor met propensity score matching (zie de infobox).
Na matching bleek het aantal opnames, polibezoeken en artsenconsulten in de ACCESS-groep significant sterker gedaald dan in de controlegroep. In geld uitgedrukt: de gemiddelde kostenreductie voor ACCESS Open Minds-deelnemers bedroeg CA$4.355 (circa €2.700) per persoon per jaar, tegenover CA$448 aan implementatiekosten. De ROI, de besparing gedeeld door de investering, komt daarmee uit op 9,7.
De onderzoekers concluderen dat verbeterde eerstelijnszorg voor jongeren zichzelf ruimschoots terugverdient. Zij schrijven dit – ietwat uit de losse pols – toe aan de snelle beoordeling door een behandelaar, en aan het feit dat het zorgmodel samen met jongeren en families is ontworpen. Hun belangrijkste boodschap betreft echter de doelgroep. Een voorziening die zich beperkt tot jongeren met lichte klachten, levert volgens de auteurs weinig op; juist jongeren met een hogere zorgzwaarte moeten er terecht kunnen.
Kritische noten
De resultaten van dit werk zijn veelbelovend, maar er zijn ook kritische kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste verschilden de groepen sterk in zorggebruik voor de indexdatum, ook na matching: 0,61 opnames per persoon per jaar in de ACCESS-groep, tegenover 0,30 in de controlegroep. Eerdere opnames, de grootste kostenpost, zaten bovendien niet in het matchingmodel. Wie met een grotere zorgzwaarte instroomt, kan ook veel meer dalen. Daarmee staat de aanname onder druk dat beide groepen zonder interventie dezelfde ontwikkeling zouden doormaken.
Wel deden de auteurs een gevoeligheidsanalyse met een washout, waarbij jongeren die in de zes maanden voor de indexdatum geestelijke gezondheidszorg gebruikten, werden uitgesloten. De ROI steeg daarbij zelfs verder naar 11,4, wat het onwaarschijnlijk maakt dat de besparing alleen voortkomt uit jongeren die al in zorg waren. Die bevinding staat interessant genoeg ook op gespannen voet met de kernboodschap van de auteurs, dat besparing alleen mogelijk is als ook jongeren met complexe problematiek worden behandeld.
Tenslotte onderkennen de auteurs de beperking van een observationeel design in vergelijking met randomisatie, maar maken ze niet goed hard waarom hier alsnog voor gekozen is. Ook zijn de analyses uitgevoerd door de ontwikkelaars van het programma, zonder dat dit als belangenconflict wordt benoemd.
Wat nemen we hieruit mee?
Deze studie laat zien dat je de economische kant van een zorgvernieuwing kunt onderzoeken terwijl die wordt ingevoerd. Voorwaarde is wel dat je toegang hebt tot gekoppelde zorgdata en dat de groepen qua baselinekenmerken vergelijkbaar zijn. Dat snelle beoordeling en verwijzing naar passende zorg helpen, is niet verrassend. Maar als het ook duurdere zorg voorkomt, moeten we lange wachttijden ook als een kostenpost gaan beschouwen. De hoge economische opbrengsten die in deze studie worden genoemd zijn vermoedelijk een overschatting, maar biedt genoeg stof tot nadenken over de waarde van laagdrempelige zorg.
Referenties
(2) https://esb.nu/geen-gezondheidsverbeteringen-van-praktijkondersteuner-huisarts-ggz/
(3) Shah, J. L., Thanh, N. X., Surood, S., Poudel, S., Urichuk, L., D’Andrea, G., … & Jacobs, P. (2026). Return on investment of enhanced primary youth mental health services in a large Canadian urban centre: a retrospective cohort study. The Lancet Psychiatry, 13, 657-668.
