Na mijn afstuderen als psychiater in 2025 verhuisde ik naar de Verenigde Staten om er te werken als postdoctoraal onderzoeker. Tijdens dit verblijf draaide ik kortdurend mee in de verslavingszorg van McLean Hospital, een psychiatrisch ziekenhuis aan de rand van Boston. Ik observeerde er zowel de werking van een ontwenningsafdeling als die van een vervolgafdeling. In dit artikel lees je mijn indrukken als psychiater met een bijzondere interesse in verslavingszorg, en hoe ik deze vergelijk met mijn ervaringen uit België.
Geen universele gezondheidszorg
‘With your kind of health insurance, you don’t have any other option’ is de zin die mij het meeste bijblijft van die dag. Ze komt uit een gesprek op de ontwenningsafdeling, waar een maatschappelijk werker aan een patiënt uitlegde dat hij enkel naar één specifieke vervolgafdeling kon doorstromen, omdat andere programma’s zijn verzekering niet accepteerden. In tegenstelling tot de meeste andere westerse landen kent de Verenigde Staten namelijk geen universele gezondheidszorg. Wie jonger is dan 65 jaar, niet onder een bepaalde inkomensgrens valt en geen veteraan is, is aangewezen op een private ziekteverzekering. Welk type verzekering je hebt is belangrijk, want het bepaalt welke zorg je krijgt en door wie. Het is dan ook weinig verrassend dat studies aantonen dat mensen met een private ziekteverzekering in de Verenigde Staten minder vaak een vaste arts hebben, vaker medische zorg mijden uit angst voor de kosten en vaker kampen met medische schulden (1). Dat contrasteert met de Belgische situatie, waar de toegankelijkheid van de gezondheidszorg ervoor zorgt dat sommige patiënten frequent beroep doen op zorg, wat de druk op de eerstelijnszorg verhoogt.
Dominantie van private ziekteverzekeringen
De dominantie van private ziekteverzekeringen beïnvloedt niet alleen de zorg voor patiënten, maar ook het dagelijkse werk van hulpverleners. Zowel op de ontwennings- als op de vervolgafdeling gaven psychiaters aan dat een aanzienlijk deel van hun tijd opgaat aan administratie en overleg met verzekeringsmaatschappijen. Zo vertelde een psychiater mij over een voorval waarin een verzekering een van zijn voorschriften weigerde omdat de patiënt al recent een gelijkaardig voorschrift had gekregen. In de Verenigde Staten zijn voorschriften gekoppeld aan een specifieke apotheek. De patiënt in kwestie was intussen verhuisd en had de medicatie nooit opgehaald, en dus diende de psychiater de verzekeringsinstantie te overtuigen dat een nieuw voorschrift noodzakelijk was. Onderzoek vindt inderdaad dat artsen in de Verenigde Staten meer tijd spenderen aan administratie dan artsen uit andere landen, voornamelijk wegens een complexere wetgeving en facturatie (2,3). Zelfs wanneer verzekeringen zorg terugbetalen, kan het zijn dat je als patiënt nog een stevige rekening krijgt. Zo gaf een psychiater aan dat glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptoragonisten zelfs na terugbetaling nog enkele tientallen of honderden dollars kosten.
En in die GLP-1-receptoragonisten toonden de psychiaters veel interesse. Preklinisch onderzoek toont aan dat ratten minder alcohol consumeren na toediening van deze medicatie, en observationele studies suggereren een gelijkaardig effect bij mensen die GLP-1-receptoragonisten gebruiken voor diabetes of obesitas (4). Een fase 2, dubbelblind gerandomiseerde studie rapporteert bovendien dat GLP-1-receptoragonisten de alcoholconsumptie verminderen bij patiënten met een alcoholgebruiksstoornis (5). Grotere en langdurigere studies zijn nodig voordat definitieve conclusies kunnen worden getrokken, toch bleken de psychiaters deze beloftevolle bevindingen mee te nemen in hun klinisch denken, met name bij patiënten met zowel diabetes of obesitas als problematisch alcoholgebruik, hoewel een belangrijk aandeel van de patiënten geen moeilijkheden had met alcohol, maar eerder met opiaten.
Ernstige opioïdencrisis
In tegenstelling tot Europa kampt de Verenigde Staten namelijk al jaren met een ernstige opioïdencrisis. Op het hoogtepunt van deze epidemie overleden jaarlijks ongeveer 80.000 Amerikanen aan een overdosis opiaten. Waar aanvankelijk vooral voorgeschreven opioïden een rol speelden, zijn overdosissen de laatste jaren steeds vaker gelinkt aan fentanyl en andere synthetische opiaten (6). Het was in een gesprek met een patiënt met problematisch fentanylgebruik dat een psychiater de zogeheten Bernese method ter sprake bracht. Deze in Zwitserland ontwikkelde methode maakt het mogelijk om buprenorfine op te starten zonder eerst volledig te moeten stoppen met opioïdengebruik (7). Klassiek wordt buprenorfine pas opgestart wanneer patiënten zich al in de ontwenningsfase bevinden, omdat het middel opioïden van de µ-opioïdreceptor kan verdringen en zo een acuut ontwenningssyndroom kan uitlokken. Bij fentanylgebruik is dit risico extra groot, gezien fentanyl sterk lipofiel is en lang in het lichaam aanwezig blijft. Bij de Bernese method wordt daarom gestart met zeer lage dosissen buprenorfine, terwijl de patiënt het opioïdengebruik nog niet volledig heeft stopgezet. De dosis buprenorfine wordt geleidelijk verhoogd, terwijl het gebruik van andere opioïden stapsgewijs wordt afgebouwd. Zo kan een overgang plaatsvinden zonder uitgesproken ontwenningsklachten. Deze methode is voornamelijk bestudeerd aan de hand van casusreeksen en verder onderzoek is dus nodig om te bevestigen of deze opstartmethode met minder last gepaard gaat dan de standaardmethode.
Ondanks de verschillen op het vlak van het type middel waar patiënten mee worstelden, bedacht ik me vaak dat ik ze ook in mijn bureau in België had kunnen tegenkomen. Ze ervaarden evengoed problemen met hun partners, een miserabele financiële toestand, of de impact van vroegere gebeurtenissen en ze voelden evenwel boosheid, verdriet en schaamte. Ook de psychiaters, geconfronteerd met een gezondheidszorgsysteem dat mij vooral het Belgische doet appreciëren, probeerden hier de impact van te minimaliseren en de beste zorg te geven die ze kunnen. Zo blijven we aan beide kanten van de oceaan uiteindelijk hetzelfde: een mens.
Dank aan de hulpverleners van McLean Hospital om het bezoek mogelijk te maken, alsook aan de Belgian American Educational Foundation en het UZ Leuven Future Fund om mijn verblijf in de VS te sponsoren.
Referenties:
- Wray, C. M., Khare, M., & Keyhani, S. (2021). Access to Care, Cost of Care, and Satisfaction With Care Among Adults With Private and Public Health Insurance in the US. JAMA Network Open, 4(6), e2110275. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.10275
- Holmgren, A. J., Downing, N. L., Bates, D. W., Shanafelt, T. D., Milstein, A., Sharp, C. D., Cutler, D. M., Huckman, R. S., & Schulman, K. A. (2021). Assessment of Electronic Health Record Use Between US and Non-US Health Systems. JAMA Internal Medicine, 181(2), 251–259. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.7071
- Sinsky, C. Advancing Practice Science With Electronic Health Record Use Data. JAMA Internal Medicine, 181(2), 2021, 260–261. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.7068
- Bruns Vi, N., Tressler, E. H., Vendruscolo, L. F., Leggio, L., & Farokhnia, M. (2024). IUPHAR review – Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) and substance use disorders: An emerging pharmacotherapeutic target. Pharmacological Research, 207, 107312. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2024.107312
- Hendershot, C. S., Bremmer, M. P., Paladino, M. B., Kostantinis, G., Gilmore, T. A., Sullivan, N. R., Tow, A. C., Dermody, S. S., Prince, M. A., Jordan, R., McKee, S. A., Fletcher, P. J., Claus, E. D., & Klein, K. R. (2025). Once-Weekly Semaglutide in Adults With Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 82(4), 395–405. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2024.4789
- Lyden, J., & Binswanger, I. A. (2019). The United States opioid epidemic. Seminars in Perinatology, 43(3), 123–131. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2019.01.001
- Ahmed, S., Bhivandkar, S., Lonergan, B. B., & Suzuki, J. (2021). Microinduction of Buprenorphine/Naloxone: A Review of the Literature. The American Journal on Addictions, 30(4), 305–315. https://doi.org/10.1111/ajad.13135
