De diagnostische criteria voor een conversiestoornis (ofwel: functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) zijn veranderd in de DSM-5. Ten opzichte van de DSM-IV hoeft er niet meer een psychosociale stressor geïdentificeerd te worden in relatie tot de lichamelijke klachten. Daarnaast is een nieuw criterium dat er bij het neurologisch onderzoek positieve aanwijzingen moeten zijn die de diagnose ‘conversiestoornis’ steunen.
So far, so good. Sommige neurologen vinden echter dat conversiestoornis daarmee een neurologische stoornis is geworden en noemen het dan bij voorkeur een functionele bewegingsstoornis – hierbij worden conversiestoornissen zoals psychogene non-epileptische aanvallen buiten beschouwing gelaten. In een artikel in het NTvG (Vermeulen e.a., 2014) betogen auteurs dat de diagnostiek en behandeling van patiënten met een conversiestoornis wordt gecoördineerd door de huisarts en in samenwerking met de neuroloog en fysiotherapeut wordt vormgegeven (Vermeulen e.a., 2014). Een rol voor de ggz wordt niet duidelijk omschreven.
Een discussie over of het een neurologische of psychiatrische diagnose betreft is in mijn ogen niet de juiste vraag. Het definiëren van rollen op verschillende momenten in het zorgtraject en/of bij verschillende type patiënten lijkt mij wel zinvol. In mijn visie zijn neurologen inderdaad onmisbaar in het diagnostiek- en behandeltraject van patiënten met een conversiestoornis. Het is van groot belang dat neurologen de diagnose op de juiste manier stellen, zoals Vermeulen e.a. ook betogen. Bijvoorbeeld door in plaats van noemen wat deze patiënten niet hebben, beginnen met een positieve uitleg wat deze patiënten wél hebben. Dit kan soms al tot een snelle remissie van de klachten leiden, al dan niet in samenwerking met de fysiotherapeut en huisarts. Zoals in onderstaand referaat beschreven hoeft een psychiater geen rol te spelen in de diagnostiek en ook niet per sé in de behandeling. Echter, in het geval van een chronische conversiestoornis of wanneer er sprake is van psychiatrische co-morbiditeit, lijkt aanvullende diagnostiek en behandeling in een multidisciplinaire revalidatiesetting of in de ggz mij geïndiceerd. Volledig eens ben ik het met Vermeulen e.a. als zij adviseren te onderzoeken welk traject bij wie zou moeten worden ingezet, want hier ontbreekt het aan goed wetenschappelijk onderzoek.
Referentie
Vermeulen M, Hoekstra J, Kuipers-van Kooten MJ, van der Linden EAM. Beleid bij patiënten met conversiestoornis. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2014, 14-01.
Klinische besluitvorming neurologen bij het stellen van de diagnose functionele bewegingsstoornis
Auteur: Gerrit Kramer. Gerrit Kramer is net afgestudeerd arts en doet onderzoek naar functionele bewegingsstoornissen bij de afdeling neurologie van het UMCG. Dit artikel is een dubbelpublicatie en verscheen eerder ook op www.SOLK.nl, een website met updates over wetenschappelijks nieuws over Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten.
Functionele bewegingsstoornissen vormen ongeveer 2-5% van alle bewegingsstoornissen, in specialistische centra kan dit zelfs oplopen tot 30% van alle patiënten met een bewegingsstoornis. Functionele bewegingsstoornissen zijn heel divers: het kan variëren van een trillen van bijvoorbeeld de handen tot dystonie waarbij er door een overmaat aan spieractiviteit een onnatuurlijke houding of beweging ontstaat. Het bijzondere aan functionele bewegingsstoornissen is dat ze aan de buitenkant te zien zijn en door middel van een aantal testjes bij het lichamelijk onderzoek bevestigd kunnen worden.
De diagnose functionele bewegingsstoornis mag niet gesteld door alleen andere neurologische diagnosen uit te sluiten, maar moet ondersteund worden door een aantal kenmerken die typerend zijn voor functionele bewegingsstoornissen. Een van die kenmerken is afleidbaarheid, waarbij bijvoorbeeld de tremor (het trillen) van de aangedane hand vermindert als een patiënt wordt gevraagd met de gezonde hand een bepaalde handbeweging te maken. Een ander typisch kenmerk is de zogenaamde “Bereitschaftspotentiaal”. De Bereitschaftspotentiaal kan gevonden worden als de hersenactiviteit tegelijkertijd met de spieractiviteit in het aangedane lichaamsdeel wordt gemeten. Hierbij kan dan specifieke hersenactiviteit gemeten worden – de Bereitschaftspotentiaal – voordat de spieractiviteit optreedt die uiteindelijk de bewegingsstoornis doet ontstaan.
In dit artikel beschrijven de auteurs hoe drie bewegingsstoornissen gediagnosticeerd worden door neurologen met expertise op het gebied van bewegingsstoornissen. Dit betrof allemaal zogenaamde hyperkinetische bewegingsstoornissen, waarbij er een teveel is aan bewegingen. De onderzochte bewegingsstoornissen waren (1) functionele bewegingsstoornissen, (2) tics, dat zijn plotselinge, snelle, kortdurende, onbedoelde en terugkerende niet-ritmische bewegingen en (3) myoclonieën, dat zijn onwillekeurige spierschokken. Voor dit onderzoek beoordeelden 39 experts in totaal 60 videocasussen van patiënten met een van de bovengenoemde bewegingsstoornissen. Met behulp van een elektronisch systeem werd stapsgewijs informatie gepresenteerd aan de experts. Vijf informatiestappen werden doorlopen: (1) eerste indruk van de patiënt op de video, (2) medische voorgeschiedenis, (3) neurologisch onderzoek op de video, (4) aanvullend onderzoek waarbij de uitslag van de elektrische activiteit van de spieren en zenuwen – de Bereitschaftspotentiaal – werd gepresenteerd en (5) een korte screening voor psychiatrische aandoeningen. Na elke informatiestap werd de experts gevraagd welke diagnose ze het meest waarschijnlijk vonden. Verder werd aan het einde van elke casus gevraagd welke informatiestap het meeste hielp om de diagnose te stellen. Daarbij werd ook bijgehouden hoe vaak de experts tijdens het beoordelen van een casus van diagnose wisselden.
In dit onderzoek gaven de experts aan dat de eerste indruk van de patiënt bepalend was in 15,8% van de gevallen; de medische voorgeschiedenis in 33,3% van de gevallen; het neurologisch onderzoek in 39,7% van de gevallen; het aanvullend onderzoek in 8,0% van de gevallen en de psychiatrische screening in 0,5% van de gevallen.
Experts wisselden niet vaak van hun eerste diagnose gedurende het beoordelen van de casus: slechts in 15% van alle mogelijke opties; wat gemiddeld ongeveer neerkomt op één diagnosewissel tijdens het beoordelen van twee casussen. Als experts wisselden van diagnose dat was dit vooral na het krijgen van informatie over de medische voorgeschiedenis (34,5%) of als ze de informatie kregen van het lichamelijk onderzoek (13,8%). Het aanvullende onderzoek en de resultaten van de psychiatrische screening droegen minder bij aan het aanpassen van de diagnose (7,2% en 2,7% respectievelijk).
Dit onderzoek toont aan dat experts de diagnose functionele bewegingsstoornis voornamelijk stellen op basis van de klinische indruk: eerste indruk van de patiënt, de medische voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek. Het aanvullend onderzoek en de psychiatrische screening draagt minder bij aan de besluitvorming.
Referentie
van der Salm SM, van Rootselaar AF, Cath DC, de Haan RJ, Koelman JH and Tijssen MA. Clinical decision-making in functional and hyperkinetic movement disorders. Neurology. 2017 Jan 10;88(2):118-123.
