Over reïficatie en de grenzen van classificatie
Introductie
“Discussie over de zin en onzin van de DSM-criteria is helemaal niet nodig,” schrijft Amerikaanse psychiater en hoogleraar Kenneth Kendler, “maar dan moeten we de DSM wél gebruiken waarvoor deze voor bedoeld is: niet om een stoornis te beschrijven, maar om haar betrouwbaar de onderscheiden van andere stoornissen.” Om dat punt te illustreren dook hij de psychiatrische geschiedenis in en onderzocht hij hoe depressie vóór de DSM-III werd beschreven. Zijn onderzoek raakt aan fundamentelere vragen: wat gebeurt er wanneer een modern classificatiesysteem een complexe klinische ervaring probeert te vangen?
Onderzoeksvraag
In hoeverre weerspiegelen de DSM A-criteria voor depressieve stoornis de klinische beschrijvingen van depressie uit leerboeken van vóór de DSM-III? En welke aspecten van depressie verdwijnen buiten beeld wanneer we haar uitsluitend in DSM-criteria vatten?
Hoe werd dit onderzocht?
Kendler (her)las negentien Amerikaanse en Europese leerboeken psychiatrie uit 1900-1960, geschreven volgens de post-Kraepeliniaanse descriptieve traditie. Deze auteurs besteedden veel aandacht aan fenomenologische beschrijvingen van psychopathologie (zie eindnoot 1), waaronder hoe klachten worden beleefd en geleefd, hoe patiënten zich tot zichzelf en hun omgeving verhouden, en hoe dit tot uitdrukking komt in affect, gelaatsuitdrukking en motoriek.
Kendler nam alle leerboeken tweemaal door, waarbij hij symptomen van depressie verzamelde en categoriseerde. Uitgangspunt hierbij was dat het moest gaan om algemene symptomen van milde tot matig-ernstige ‘depressie’ of ‘melancholie’. Symptomen die buiten het domein van de DSM-A-criteria vallen, zoals hallucinaties, gemengde toestanden en stuporeuze beelden, liet hij weg.
Wat kwam eruit?
De leerboeken gaven een aanzienlijk rijkere beschrijving van depressie dan de DSM-criteria. Vijf symptomen werden door de meerderheid (12 tot 17) leerboeken wél beschreven, maar zien we niet terug in de DSM: (1) Verminderde motivatie of willoosheid, met bijvoorbeeld initiatiefverlies of niet kunnen werken, kreeg doorgaans een prominente rol toegekend. Daarnaast beschreven de leerboeken een (2) verminderde of vertraagde spraak en (3) toegenomen angst met bijvoorbeeld paniekaanvallen. Andere symptomen waren (4) depersonalisatie of derealisatie; en (5) fysieke verschijnselen zoals veranderde gezichtsuitdrukking en houding, verminderd libido en amenorroe. Daarnaast beschreven de leerboeken een sombere stemming breder met termen als eenzaamheid, ellendigheid en bezorgdheid. Gevoelens van waardeloosheid omvatten ook andere negatieve cognities zoals hopeloosheid, ontoereikendheid en zelfverachting. Andersom kwamen alle DSM-criteria terug in de leerboeken, hoewel vermindering van eetlust, gewicht en slaap als minder belangrijke symptomen werden omschreven. In tegenstelling tot de DSM-criteria werd een toename van slaap of eetlust in de leerboeken niet genoemd.
Klinische betekenis
De vergelijking tussen de rijke fenomenologie in historische leerboeken en de beknopte DSM-criteria nodigt uit tot reflectie op een onderliggend risico: het gevaar dat classificaties worden aangezien voor de stoornis zelf. Zoals filosoof John Locke in 1690 al waarschuwde: “Another great abuse of words is taking them for things. … Names taken for things are apt to mislead the understanding.” Dit gevaar speelt sterk in de psychiatrie. Wanneer DSM-criteria worden behandeld alsof zij dé depressie omschrijven, ontstaat reïficatie: het proces waarbij een abstracte, door mensen bedachte categorie wordt verward met een concreet natuurlijk verschijnsel.
Kendler waarschuwt voor reïficatie en illustreert dit met een voorbeeld uit de somatiek: de klassieke WHO-criteria voor een myocardinfarct (pijn op de borst, ECG-veranderingen, stijging van hartenzymen) helpen het infarct herkennen. Het daadwerkelijke infarct is myocardiale necrose, de criteria zijn een indicator van dat proces, maar zijn het niet. Er bestaat echter een cruciaal verschil tussen depressie en myocardinfarct. Van een myocardinfarct kennen we de onderliggende pathofysiologie, maar van depressie niet. Daardoor is de verleiding tot reïficatie bij depressie—en andere psychiatrische stoornissen—fundamenteel groter dan bij somatische aandoeningen.
Reïficatie kan problematische klinische gevolgen hebben. Neem bijvoorbeeld de NHG-standaard voor depressie: deze definieert depressie op basis van de DSM 5-criteria, waarbij de ernst van de depressie bepaald kan worden ‘aan de hand van het aantal DSM-symptomen’. Angst als onderdeel van depressie blijft hier volledig buiten beschouwing, terwijl dit frequent voorkomt en aanzienlijke lijdensdruk veroorzaakt. Wanneer classificatiecriteria impliciet als uitputtende beschrijving van de stoornis worden gebruikt, dreigt klinisch relevante complexiteit buiten beeld te raken.
De historische literatuur maakt zichtbaar wat weinig of geen plaats heeft gekregen in de huidige DSM-criteria. Hierin vallen subtiele fenomenen op: depersonalisatie, derealisatie, verlies van wilskracht, vertraging in spraak en motoriek. Deze verschijnselen zijn klinisch betekenisvol, maar moeilijker systematisch vast te leggen en verdwijnen wanneer een classificatiesysteem vooral leunt op symptomen die eenvoudig te meten zijn en betrouwbaar onderscheid maken tussen verschillende stoornissen. Dat weerspiegelt een bredere spanning in de psychiatrie: operationaliseerbaarheid wint het vaak van fenomenologische diepgang (zie eindnoot 2).
Tegelijkertijd schuilt in Kendlers studie een risico op reïficatie in de omgekeerde richting: het verleden kan onbedoeld worden verheven tot ‘authentieker’ of ‘echter’. Dit terwijl ook de pre-DSM-literatuur niet los te zien is van haar historische en maatschappelijke context. Beschreven patiënten waren vaak ernstig ziek en afkomstig uit instellingen waarin psychiatrische zorg, sociale disciplinering en maatschappelijke uitsluiting nauw met elkaar verweven waren. Historisch gezien waren dit niet alleen mensen met ernstige psychopathologie, maar ook groepen die als ‘lastig’ of afwijkend werden beschouwd, zoals mensen met gedragsproblemen, armoede of seksuele non-conformiteit. Daar komt bij dat ook rijke fenomenologische beschrijvingen, hoe zorgvuldig en klinisch invoelend ook, slechts beschrijvingen blijven. Zij bieden, net als onze hedendaagse beschrijvende diagnose, geen directe toegang tot een onderliggende stoornis of ontstaansgeschiedenis.
De waarde van Kendlers historische vergelijking ligt dan ook niet in een pleidooi om terug te keren naar oude beschrijvingen, maar in de uitnodiging om kritisch te kijken naar wat onze hedendaagse taal en classificaties zichtbaar maken én verhullen. Wanneer classificaties worden gebruikt waar ze voor bedoeld zijn (als indicatoren en communicatiemiddelen, niet als de stoornis zelf) ontstaat meer ruimte om depressie in haar volle klinische breedte te zien.
Besproken artikel
Kendler, K. S. (2016). The phenomenology of major depression and the representativeness and nature of DSM criteria. American Journal of Psychiatry, 173(8), 771–780.
Eindnoot 1:
Met fenomenologische psychopathologie wordt een beschrijvende traditie bedoeld die zich richt op hoe psychiatrische stoornissen worden ervaren en geleefd: veranderingen in subjectieve beleving, de verhouding tot de wereld en anderen, en de manier waarop dit zichtbaar wordt in affect, lichamelijkheid en gedrag. Een belangrijk vertrekpunt is Karl Jaspers, die pleitte voor een verstehende (= begrijpende) benadering van psychopathologie, gericht op zorgvuldige klinische beschrijving van ervaringsveranderingen. Deze benadering sluit aan bij het filosofische idee van zijn-in-de-wereld van Martin Heidegger, waarin menselijk functioneren altijd relationeel en contextueel wordt opgevat.
Wanneer Kendler verwijst naar vroeg-twintigste-eeuwse psychiatrische leerboeken, benadrukt hij juist deze fenomenologische rijkdom: aandacht voor klinische beschrijving vóór theoretische verklaring en abstracte categorieën. In Kendlers historische analyse biedt deze traditie tegenwicht tegen zowel sterk interpretatieve (psychoanalytische) modellen als latere, meer classificerende en biologisch georiënteerde benaderingen vanaf DSM-III.
Meer lezen? Hedendaagse auteurs bouwen hierop voort, waaronder Matthew Ratcliffe, die depressie analyseert als een verandering in wereld- en zelfervaring; en Thomas Fuchs, die het belang benadrukt van lichamelijkheid en affectieve verbondenheid met anderen.
Ratcliffe, M. (2015). Experiences of depression: A study in phenomenology. Oxford University Press.
Fuchs, T. (2013). Depression, intercorporeality, and interaffectivity. Journal of Consciousness Studies, 20(7–8), 219–238.
Eindnoot 2:
Deze spanning tussen beschrijven, benoemen en reduceren is recent ook besproken in de boekbespreking van Bram de Ridder’s “Taal grijpt altijd in – Op zoek naar woorden in de psychiatrie”, waarin wordt gereflecteerd op hoe psychiatrische taal onvermijdelijk richting geeft aan klinisch denken en handelen.
