Routine Outcome Monitoring (ROM) is weer in het nieuws. En nee, dat is geen positief nieuws. De rekenkamer heeft namelijk een onafhankelijk rapport gepubliceerd over de bekostiging van de GGZ. In dit grondige rapport wordt zeer kritisch gesproken over ROM als methode om te benchmarken. Dit is in feite geen nieuws: [link 1 en link 2] ROM en benchmarken is methodologisch drijfzand door onder andere selectiebias, casemixproblemen, belangenverstrengeling bij de afnemer en de vraag wat je nu eigenlijk moet meten als uitkomst.
Terecht maken collega’s zich zorgen over het feit dat wij met z’n allen bezig zijn met het verplicht aanleveren van op het eerste gezicht vrij willekeurige data met mogelijk verstrekkende gevolgen. Zo is benchmarken met ROM al ‘de FYRA van de GGZ’ genoemd. Psychiater en hoogleraar Jim van Os spreekt zelfs over een ‘luguber surrealistisch datakerkhof’. Dit heeft geresulteerd in een petitie die je kunt tekenen op www.stoprom.com. Deze petitie, gericht tegen ROM als benchmark-instrument is reeds meer dan 3900 keer getekend.
Toepassingen van ROM
Hoewel het begrijpelijk is dat in het verhitte debat ROM synoniem is geworden met benchmarking, is dat wel erg jammer. Immers, ROM is allereerst bedoeld voor het monitoren en evalueren van de behandelvoortgang bij de individuele patiënt. Er zijn aanwijzingen dat het effectief kan zijn als behandeltool. Daarnaast kan ROM ook gebruikt worden, met inachtneming van de beperkingen van deze routinematig verzamelde data, voor wetenschappelijk onderzoek.
Als tegenhanger van de RCT data die vaak niet representatief zijn voor de klinische praktijk is ook behoefte aan naturalistische of real-life data. [link 10] In het LUMC wordt veel ROM-gerelateerd onderzoek gedaan. Zo zijn onder andere referentiewaarden ontwikkeld voor meetinstrumenten, wordt klinisch epidemiologisch onderzoek verricht en wordt ROM gebruikt voor de ontwikkeling van nieuwe meetinstrumenten die vrij beschikbaar zijn in het publieke domein.
De patiënt
Om terug te gaan naar de patiënt: op onze afdeling is ROM geïntegreerd in de patiëntenzorg. Het maakt onderdeel uit van de dagelijkse routine en wordt door zowel behandelaren als patiënten gewaardeerd. Natuurlijk niet door alle behandelaren, en ook niet alle patiënten hebben er boodschap aan. De uitslagen zijn beschikbaar in het EPD, vergelijkbaar met labuitslagen.
Praktijkvoorbeelden
Hieronder geef ik enkele voorbeelden van patiënten bij wie ROM een rol heeft gespeeld in de behandeling. Wij zien veel patiënten met therapieresistente stemmingsstoornissen en dus is ECT een belangrijke behandeling op onze afdeling. Alle ECT patiënten worden wekelijks geROMd. Een testverpleegkundige neemt de vCPRS (o.a. MADRS) af, een observatielijst, en de patiënt vult op een touchscreen computer de zelfrapportagelijst(en) in (o.a. IDS). Zo krijgen patiënt en behandelaar een beeld van het verloop van de klachten, naast informatie uit anamnese, psychiatrisch onderzoek, observaties van de verpleging en van de naasten van patiënt. De ROM is dus één van de vele parameters die gebruikt worden bij het vaststellen van de behandelvoortgang, en, in het geval van ECT, het bepalen van het moment waarop de ECT gestaakt wordt.
Patiënt 1
Patiënt 1 is een man van ongeveer 40 jaar met een blanco voorgeschiedenis. Hij ontwikkelde een depressie met psychotische kenmerken na enkele verlieservaringen. Vanwege de ernst van het beeld werd vrij snel besloten tot ECT. Na enkele sessies verbeterde het beeld reeds fors. Wel gaf hij aan zich nog zorgen te maken over hoe het verder moest met zijn werk. We zagen dat de zelfrapportage (IDS) achter bleef bij de observatielijst (MADRS). Dit bespraken wij met patiënt. Na enkele weken voelde hij zelf ook de verbetering doorzetten. Na stabilisatie van de klachten kreeg patiënt nog enkele ECT’s waarna wij de behandeling staakten en onderhoudsmedicatie startten.
ROM uitslagen van patiënt 1
Patiënt 2
Patiënt 2 is een 55-jarige vrouw met een uitgebreide voorgeschiedenis van depressies, comorbide angst en periodes van fors alcoholmisbruik. Na een scheiding is zij in een chronische depressie beland. Medicatie en psychotherapie hebben weinig opgeleverd. Ze is verwezen voor ECT indicatiestelling. Wij stelden de indicatie en startten behandeling. De klachten verbeterden niet voldoende na 8 keer unilaterale ECT, waarna wij overgingen op bilaterale ECT. Na nog eens 8 sessies bilaterale ECT begonnen de klachten langzaam te verbeteren. Eigenlijk wilde patiënte de behandeling staken omdat ze het te lang vond duren. maar de dalende trend van de ROM ondersteunde ons advies om de behandeling te continueren, waarmee patiënte uiteindelijk akkoord ging.
ROM uitslagen van patiënte 2
Patiënt 3
Patiënt 3 is een vrouw van 78 jaar oud, opgenomen in verband met een ernstige depressie zonder psychotische kenmerken. Comorbide heeft patiënte last van lang bestaande hypochondrie. Behandeling tot en met lithiumadditie bij een TCA had niet geresulteerd in remissie. Een MAO-remmer was vanwege moeilijk te reguleren hypertensie geen optie. Wij startten met unilaterale ECT, waarop patiënte een zeer snelle respons liet zien. Vrij snel daarna voelde zij zichzelf weer slechter, waarbij zij zich veel zorgen maakte over allerlei zaken. Wij zagen dat de IDS steeg terwijl de MADRS verder verbeterde. Omdat de week daarna de MADRS ook steeg, continueerden wij de ECT. Na 8 behandelingen gingen wij over op bilaterale ECT, waarna de klachten snel verbeterden, zowel subjectief als objectief. Net toen wij overwogen de ECT te staken had patiënte een moeizaam verlopend weekendverlof, waarna de klachten weer toenamen. Wij besloten de ECT te continueren, en betrokken haar steunsysteem intensiever bij het verlof. Kort daarna verbeterden de klachten verder en kon de ECT gestaakt worden.
ROM uitslagen van patiënte 3
Kind en badwater
Deze 3 voorbeelden zijn slechts illustraties van ROM toepassingen in de dagelijkse behandelpraktijk. Het onderzoek naar de effectiviteit van ROM als behandeltool staat nog in de kinderschoenen. Toch verdient ROM een kans in de patiëntenzorg, voordat het kind met het badwater wordt weggegooid.
