De nieuwe wet verplichte GGZ is een invoelbaar pleidooi voor meervoudig kijken. De toepassing van dat laatste stelt nogal wat nieuwe eisen aan ons als beroepsbeoefenaars. In deze bijdrage bepleiten we om naast de gebruikelijke klinische blik, ook het kunstzinnig perspectief te ontwikkelen.
Inleiding
Nadat de champagneflessen tijdens de aankomende jaarwisseling hebben geknald treedt de Wet verplichte geestelijke gezondheid (Wvggz) in werking. Deze wet vraagt van psychiaters en andere professionals in de GGZ opmerkelijke competenties zoals het kunnen denken in termen van vergezichten en zelfs in termen van ‘het ondenkbare en het onvoorspelbare’. Dit (voor)voelen wat er in de lucht hangt, doet behalve een sterk appel op ratio dus ook expliciet een beroep op vaardigheden die lange tijd buiten beeld zijn geweest: intuïtie en creatief voorstellingsvermogen.
Deze herwaardering heeft verstrekkende gevolgen voor beroepsgenoten die juist de afgelopen decennia streefden naar erkenning en profilering via het biomedische denken. Er zal de komende jaren dus veel bijgeleerd en ontwikkeld moeten worden aan kennis, vaardigheden en hulpmiddelen om dit omdenken ook praktisch vorm te kunnen geven. Dat lijkt in tegenspraak met de oorspronkelijke doelstelling van de nieuwe wet: het leven vereenvoudigen in vergelijking met de huidige wet BOPZ. De vraag is of er, ondanks een voorbereidingsperiode van 26 jaar, voldoende is nagedacht over de consequenties van het door deze wetswijziging beoogde en door ons onderschreven principe van meervoudig kijken. Het gevoel bekruipt ons dat we een brug moeten bouwen, terwijl we er tegelijkertijd samen met degenen die aan onze zorg zijn toevertrouwd over heen moeten lopen. Kortom, vraagt de nieuwe wet daadwerkelijk andere vaardigheden van een psychiater, en zo ja, welke zijn dat dan?
De verandering
Zoals Jan Rotmans het kernachtig verwoordde, staan we niet zozeer voor een tijdperk van veranderingen, maar voor een verandering van tijdperk. Er is momenteel sprake van grenzeloze integratie (Weconomy, Global village) en een omkering van fundamentele uitgangspunten op tal van gebieden zoals Service dominant logic in de economie, Flipping the classroom in het onderwijs en het streven naar empowerment, positieve gezondheid en preventie in de zorg. Deze fundamentele veranderingen komen voort uit de (h)erkenning van het fenomeen complexiteit. Alvorens in te gaan op de vergaande herijking van de rol, positie en competenties van de psychiater, gaan we eerst kort in op de belangrijkste kenmerken en gevolgen van complexiteit.
Complexiteit
Om het fenomeen complexiteit te verhelderen, maken we gebruik van het Cynefin raamwerk van Snowden & Boone (zie figuur 1.). Hierin wordt een onderscheid gemaakt tussen geordende (rechts) en ongeordende (links), en eenvoudige (onder) en meervoudige (boven) problemen. Geordend wil zeggen dat er sprake is van een eenduidige causaliteit. Hoewel het bij ingewikkelde problemen nog flink puzzelen kan zijn om een oplossing in praktijk te brengen, behoren veel somatische diagnoses en ingrepen daartoe. Deze worden grosso modo wereldwijd dan ook op dezelfde manier gesteld en uitgevoerd omdat de rationale die eraan ten grondslag ligt overal dezelfde is. Als er geen sluitende causale verklaring voor een probleem is, noemen we dit ongeordend en betreden we het kwadrant van de complexiteit (links-boven). Men zal dan werkenderwijs moeten zoeken naar een ‘opkomende’ oplossing.
Waar veel biomedische vraagstukken ingewikkeld zijn en men kan volstaan met argumentatie- of bewijstechnieken zoals inductie en deductie, kent de GGZ juist veel complexe vraagstukken, zoals verplichte (ambulante) zorg. Deze zogenaamde ‘wicked problems’ kenmerken zich door interne paradoxen, non-lineaire problemen (interpunctie- of kip-ei vraagstukken) of door een hoge interne dynamiek (moving targets). In deze gevallen kan men niet uit de voeten met een gestandaardiseerde oplossing, maar dient men heil te zoeken in een niet-algoritme gestuurde aanpak: denken in termen van vergezichten en zelfs in termen van ‘het ondenkbare en het onvoorspelbare’.
Uitbreiding repertoire
Zoals uit bovenstaande blijkt, impliceert de beoogde blikverbreding in de GGZ een fundamentele uitbreiding van het repertoire van de daar werkzame professionals. Onder de wet BOPZ kon men volstaan met de rol van ‘empathische cognitieve puzzelaar’. Maar met de komst van de Wvggz ontwikkelt deze rol zich onder invloed van intuïtief handelen en de inzet van creatief voorstellingsvermogen richting het kenniskunstenaarschap (van de Wiel, 2006, 2009; Meijering & van de Wiel, 2018). Dit impliceert dat men zich als psychiater niet langer louter kan verlaten op klinisch redeneren, maar dat men daarnaast gebruik moet maken van kunstzinnig redeneren. Waar klinisch redeneren zich baseert op gestolde richtlijnen en protocollen draait het bij kunstzinnig redeneren vooral om receptie-esthetica als theoretisch fundament en daarmee de basis voor de te volgen methodologie (Meijering & van de Wiel, 2018). De rationale voor deze nogal radicale toevoeging ligt in de alsmaar toenemende complexiteit van de vraagstukken waarmee we als maatschappij en psychiaters in het bijzonder te maken krijgen. Naast inductie (een theorie bouwen o.b.v. waargenomen fenomenen) en deductie (een fenomeen voorspellen of verklaren op basis van een theorie) maakt men bij kunstzinnig redeneren bewust gebruik van abductie: de mogelijke verklaring wordt als de juiste gekozen, ook al weet men dat het niet noodzakelijk de enige is.
Met de opkomst en onderbouwing van de complexiteitstheorie behoren inventieve en creatieve oplossingen, waarbij intuïtie en fingerspitzengefühl een belangrijke rol spelen, niet langer tot het domein van de ‘psychedelica’ of is deze aanpak niet langer voorbehouden aan dubieuze jaren-60-goeroes. Integendeel, het leren kunstzinnig te kijken is inmiddels al een aantoonbaar effectief onderdeel van het medisch curriculum in Nijmegen. Kortom, bij complexiteit kan de kunst verlichting bieden. Kunstenaars zijn immers bij uitstek creatieve mensen die unieke oplossingen bedenken, juist door buiten de krijtlijnen van alle denkramen te kleuren. Dat wil overigens niet zeggen dat er geen heuristisch logica in hun handelen zit. Net zoals bij psychotherapie gaat het in eerste instantie niet om het waarheidsgehalte achter de komma, maar om het bieden van perspectief, het doorbreken van demoralisatie, en het vergroten van vrijheden. De heuristische logica die zich richt op het vinden van kunstzinnige oplossingen staat bekend onder de naam kunstbeschouwing. Receptie esthetica, als theoretische basis, richt zich vooral op hoe een kunstwerk of een ander fenomeen (bijvoorbeeld een wet) wordt ontvangen, begrepen en hoe erop wordt gereageerd (Meijering & van de Wiel, 2018).
Hoe verder?
De komst van de Wvggz dwingt psychiaters in een nieuwe en onzekere rol, die de vaardigheid van kunstzinnig redeneren vraagt. Tegelijkertijd moeten we er geen doekjes om winden; hoe mensen met zielenpijn en hun netwerk, de maatschappij, de overheid, GGZ instellingen, ketenpartners, politie en justitie, IGJ, en tuchtcolleges dit kunstzinnig redeneren (gaan) waarderen is en zal een subjectieve en willekeurige aangelegenheid blijven. Immers, het kleurenpalet en verhaal van het ene schilderij raakt je tot in het diepst van je ziel, terwijl het andere je volstrekt onberoerd laat. Laten we daarom zinsspelen op inspiratie en bezieling, en niet op analyse en interpretatie van het artefact; ontwerpfouten en lacunes in de nieuwe wet. Het is onmiskenbaar dat de waarde van een kunstwerk uiteindelijk alleen door diens beschouwer wordt bepaald, en door niemand anders.
Tot besluit vinden we het cruciaal om voor invoering van de Wvggz duidelijkheid te scheppen over de uitvoering van de opgelegde wettelijke hantering van essentiële mensenrechten op het snijvlak van zorg, gevaar (ernstige nadeel) en vrijheidsbeperking. Laten we met elkaar afspreken dat we de ontluikende nieuwe wet als kenniskunstenaars tegemoet zullen treden, dan zal ons later, misschien veel later, het hoe en waarom duidelijk(er) worden. En wie weet, leert de wet ons zelfs onverhoeds nog op een andere manier te kijken naar hoe onze psychiatrische discipline en de samenleving zich tot elkaar verhouden, en hoe verplichte (ambulante) zorg zich verhoudt tot vrijheid in denken, doen en voelen.
Referenties
- Meijering F.& van de Wiel H.B.M. De kunst als inspiratie en bezieling; over klinisch- en kunstzinnig redeneren: Ervaringen en bespiegelingen vanuit de medische arena. In boek: Wat is er met de dokter gebeurd? 2018, pp.257-265
- Snowden DJ & Boone ME:A Leader’s Framework for Decision Making.Harvard business review 2007; 85:68-76.
- Van de Wiel H.B.M.: De Kenniskunstenaar, 2006. www.ahmas.nl; 2009 Studium Generale RUG.
