Amy Besamusca-Ekelschot heeft ruime ervaring in traumabehandeling. Zij werkt afwisselend in Nederland en in Oost-Afrika (Rwanda, Congo, Burundi) als psychiater voor Stichting Kennis zonder Grenzen. Ze is ook schrijfster en recent is haar nieuwste boek uitgekomen, getiteld “Een goede geest bestaat niet”.
Het boek volgt het ware levensverhaal van een Rwandese jongen, die tijdens zijn jeugd 25 jaar geleden de gruwelijke genocide in Rwanda meemaakt. Hij weet te ontkomen en vlucht naar België. Hoewel hij goed integreert in de Belgische maatschappij, zien we bij hem als volwassene de posttraumatische gevolgen ontstaan, al komen zijn klachten niet strikt overeen met de criteria van PTSS in de DSM5. Hierover ging ik in gesprek met de schrijfster.
Het individu voorbij de classificatie
“Als we te maken hebben met patiënten die schokkende ervaringen hebben meegemaakt, is het belangrijk dat we kijken naar de mens en zijn context, en niet alleen naar de DSM classificatie” vindt Amy. “Elke patiënt heeft namelijk een eigen cultureel referentiekader. Kijk bij iedere patiënt naar de mens achter de diagnose. Dat doe je ook bij een Nederlander of een Belg. De klachten kunnen zich door culturele verschillen anders uiten.” Zij heeft dit boek in de eerste plaats geschreven om de gevolgen van een oorlogstrauma te laten zien, maar ook om duidelijk te maken wat niet-Westerse mensen drijft. “In Nederland doen we een heel leven met Anne Frank als voorbeeld, en dat is goed,maar er zijn veel meer trauma’s in de wereld. Het is goed dat die óók worden gezien in onze multiculturele samenleving.”
De hoofdpersoon in het boek, Victor, heeft een groot schuldgevoel, omdat hij de genocide heeft overleefd en niet meer met angst hoeft te leven in een verwoest land. Hij wordt belaagd door de boze geesten van de overledenen en moet altijd op zijn hoede zijn. Dit is ook waar de titel naar verwijst. In Victors traditie bestaan er geen goede geesten: overledenen kunnen alleen een slechte geest sturen. En hoe hard Victor het ook probeert, bijvoorbeeld door steeds weer geld te sturen naar mensen die zijn achtergebleven, hij kan nooit genoeg doen om zijn schuld in te lossen.
Culturele differentiatie van posttraumatische problematiek
Er zijn ook andere symptomen waarmee posttraumatische problematiek zich kan presenteren. Zo krijgen mensen uit Oost-Afrika vaker een psychose of angststoornis door de gruwelijkheden die ze hebben meegemaakt. Er is daarnaast een onderbelichte groep van schijnbaar goed functionerende mensen die trauma’s hebben meegemaakt, die zich dan ineens suïcideren. De nabestaanden vertellen soms nog wel over het lijden dat al die tijd heeft gespeeld.
Een belangrijk verschil tussen Westerlingen en mensen uit andere culturen is de functie van vermijding. De gezonde kant van vermijding wordt bij ons erg ondergewaardeerd, omdat we vinden dat het ons eigenbelang is om open te zijn over onze gevoelens. Toch kan emotionele vermijding in een lastige situatie voor de stabiliteit zorgen die nodig is om een probleem op te lossen. Natuurlijk kan vermijding ook schadelijk worden als je het te lang volhoudt, waardoor er zich ernstiger psychische klachten kunnen ontwikkelen.
“Een ander verschil is de nadruk op de samenleving als groep in Afrikaanse landen,” aldus Amy. “Een mens maakt deel uit van het geheel en heeft individueel bescheiden ambities. Dat is voor ons even wennen. Voor allerlei psychiatrische ziektebeelden bestaan daar geen woorden, al bestaan de symptomen wel. Mensen kijken dan niet naar het ziektebeeld, maar naar een verstoorde relatie van een persoon ten opzichte van het geheel. In de sociale gemeenschap zoeken en vinden zij de verbinding met elkaar en met voorouders en tradities. Dit zien we ook terug bij Victor, die via zijn traditionele denken zijn trauma’s en nieuwe problemen in het leven weet te overwinnen, terwijl de Westerse psychiater dan zou kunnen denken dat hij psychotisch is als hij bijvoorbeeld praat met vermoorde familieleden en vrienden. Ook dichter bij huis komen we dit fenomeen tegen, bijvoorbeeld bij mediterrane culturen.”
Een relevant verschil is verder de vraag of iemand ziek is of bezeten. Wat kunnen wij in België en Nederland zeggen over spirituele krachten en de invloed daarvan op het leven van een migrant? Amy: “Hoe dan ook zouden we hem minstens moeten uitnodigen in onze spreekkamer en ons moeten verdiepen in zijn referentiekader. Daar helpt het inmiddels bekende culturele interview voor hulpvragers bij”.
Praktische aspecten van psychiatrische zorg aan migranten
Vaak zie je een lange vertraging voordat migranten bij een Westerse hulpverlener komen. Victor zoekt geen professionele hulp, maar hij wordt wel psychiatrisch verpleegkundige en leert zo meer over wat er met hem en zijn naasten aan de hand is. Volgens Amy heeft deze vertraging vooral te maken met het taboe rond psychiatrie. Dit bestaat ook onder Westerlingen, maar nog sterker in andere culturen. Ook heeft het weer te maken met de neiging om lijdensdruk te vermijden. Over Victor zou je ook kunnen zeggen dat hij het simpelweg te druk heeft om psychische hulp te zoeken. Hij is hard bezig om zijn leven in het Westen te structureren en het komt aanvankelijk niet in hem op om hulp te vragen. Later beseft hij wel dat hij zo niet verder kan, maar zoekt hulp dan meer op de hem vanouds bekende spirituele wijze. En met succes. Bij sommige mensen zie je dat ze de overtuiging hebben dat hun psychische klachten niet te verhelpen zijn, dat dit gewoon is hoe ze nu zijn in een holistisch systeem, waarin de onzichtbare voorouders een rol spelen. Afrikanen leven in het algemeen veel meer met het lot dat het leven ze brengt. Individualiteit is van minder belang als de gemeenschap voorop staat. Maar wanneer in dit systeem de ander niet meer te vertrouwen blijkt en je familie uitroeit, gaat het wringen tussen het individu en het prominente systeem en zien we psychische symptomen ontstaan.
Soms komt een patiënt om praktische redenen niet bij een hulpverlener aan, zoals in het geval van een verzekeraar die voor een asielzoeker wel de behandeling maar niet de reiskosten vergoedt. Het kan moeilijk zijn voor mensen om naar een hulpverlener te stappen die ver af staat van wat zij meemaken. In de literatuur wordt over deze “condición migrante”, als extra stressor na een vlucht, gesteld dat er sprake is van een transculturele gevoeligheid: als er geen hulpverlener met eenzelfde taal en etnische achtergrond beschikbaar is, kiest de niet-Westerse patiënt soms liever een andere migrant als behandelaar dan een autochtone behandelaar. Zo kan hij zich beter begrepen voelen. Mogelijk speelt ook een gevoel van discriminatie een rol: migranten kunnen kleine beledigingen ervaren (micro-insults), die niet als zodanig zijn bedoeld, maar ze het gevoel geven er niet bij te horen. Het verwerken van oorlogsgeweld of vervolging, terwijl de postmigratieproblematiek in een vreemde cultuur zich opstapelt en je meent dat niemand je helpt zoals dat vroeger in je eigen land wel het geval was, is geen sinecure.
Symptoomvariatie na trauma
In publicaties over transculturele posttraumatische problematiek wordt gesproken over symptoomvariatie. Als klachten tussen verschillende culturen zich zo verschillend kunnen presenteren, kunnen we dan wel spreken van ziekte of gezondheid wereldwijd? Is symptoomkeuze, als je van keuze kunt spreken, werkelijk afhankelijk van traditionele waarden? Amy: “We mogen niet vergeten dat classificaties gewoon afspraken zijn tussen professionals. In het geval van de DSM zijn deze afspraken vooral gemaakt op Westerse basis.Diagnosticeren en classificeren helpt ons bij case-finding, maar met alleen Westerse criteria vallen er mensen buiten de boot.Het is goed om ook uit te gaan van de mate van lijdensdruk, zeker bij mensen die oorlogsgeweld hebben overleefd.“ Ook in onze eigen cultuur is posttraumatische problematiek onderbelicht, zoals bij veteranen. Je kunt je bijna niet voorstellen hoe vergaand de klachten kunnen zijn en dat iemand zich bijvoorbeeld voor zijn verdere leven verstopt in een eenzaam bos.
Het is goed om ons als psychiaters bewust te zijn van de culturele variëteit aan klachten. Belangstelling hebben voor hoe mensen elders in de wereld leven kan hierbij helpen. “Een goede geest bestaat niet” plaatst daarbij ook de Rwandese oorlog in een begrijpelijk internationaal historisch kader. Amy: “We hoeven niet allemaal antropoloog te worden, maar het is nuttig om ons blijvend nieuwsgierig op te stellen. Als je een psychose behandelt is het ook belangrijk om te begrijpen waar die psychose vandaan is gekomen. Dit is voor iemand uit je eigen land misschien eenvoudiger te achterhalen, maar bij patiënten van elders zeker net zo relevant en interessant. Onderliggende factoren die klachten in stand kunnen houden moeten we opsporen, dat hoort bij ons werk en kan onze patiënten helpen om hun ervaringen te verwerken.”
Een goede geest bestaat niet
ISBN: 978-90-822310-1-4
NUR: 301
Uitgeverij Mik Schots
Het boek is te bestellen via www.kenniszondergrenzen.nl en hiermee steun je het psychiatrische werk van de stichting.
Mailadres van Amy Besamusca-Ekelschot: info@kenniszondergrenzen.nl
