Een eerste psychotische episode voor het 18e levensjaar is zeldzaam, met een geschatte prevalentie van ongeveer 6 per 100,000 personen.1 Early-onset psychose heeft een slechtere langetermijnprognose dan een psychose die in de volwassenheid ontstaat, zoals slechter psychosociaal functioneren, meer last van symptomen, meer (gedwongen) opnames en een verhoogd risico op terugval.2
Behandeladviezen voor early-onset psychose worden geëxtrapoleerd vanuit de literatuur gebaseerd op volwassenen, wat nu neerkomt op een keuze uit antipsychotica, CGT, familie interventies, of een combinatie hiervan. De evidentie voor antipsychotica voor jongeren met een psychose is veel zwakker dan in populaties van volwassenen met een psychose.3,4
Bovendien wordt er (terecht) gewezen op de langetermijneffecten van antipsychotica op de cardio-metabole gezondheid van jongeren.5 Ook het effect van psychologische interventies is slechts in beperkte mate onderzocht voor psychose op de kinder- of jongerenleeftijd. Een recente systematische review vond geen enkele gerandomiseerde studie van goede kwaliteit naar de effecten van CGT of familie interventies voor jongeren onder de 18 jaar met een psychose.4
Om over de praktische haalbaarheid van een definitieve RCT te informeren hebben Morrison et al., een feasibility trial gedaan naar de effecten van antipsychotica monotherapie, psychotherapie monotherapie, en antipsychotica plus psychotherapie.6 Een feasibility trial is een relatief kleine studie die wordt opgezet om het design van een definitievere vervolgstudie te verbeteren.
Hoe werd dit onderzocht?
In deze multicenter single-blinded RCT heeft het onderzoeksteam adolescenten in de leeftijd 14 tot 18 jaar geïncludeerd. Patiënte werden volgens (vrij brede) inclusiecriteria geïncludeerd in de trial, op basis van o.a. in het afgelopen jaar verwijzing naar de GGZ in verband met psychotische symptomen, onder behandeling zijn bij een vroege psychose of kinderpsychiatrie team, en de aanwezigheid van wanen of hallucinaties voor minstens 7 opeenvolgende dagen.
Deelnemers werden gerandomiseerd in de volgende drie groepen: (1) individuele CGT met tot maximaal zes sessies additionele familietherapie, (2) antipsychotica voorgeschreven naar inzicht van de eigen psychiater, voor een periode van minstens 3 maanden, en (3) combinatie groep. Er was geen placebogroep.
De primaire uitkomstmaten in deze feasibility-RCT waren verwijzings- en aanwervingspercentages, therapietrouw, aanvaardbaarheid en discontinuering van de interventies, en voltooiing van follow-up afspraken. Secundaire uitkomsten waren o.a. PANSS-totaalscores na 6 maanden, subjectief herstel, en bijwerkingen. Analyses waren volgens het intention-to-treat principe.
Wat kwam eruit?
De onderzoekers hadden een inclusie-percentage van 68% van de beoogde steekproefgrootte en 84% van de participanten waren behouden bij de 6 maanden follow-up. Retentie bij 12 maanden was gedaald tot 63%. Met betrekking tot de interventies, 82% van de CGT en 65% van het antipsychoticagebruik was van voldoende lange duur. De meest geregistreerde diagnose was ongespecificeerde niet-organische psychose. De meest voorgeschreven antipsychotica waren aripiprazol (21 recepten), risperidon (10) en quetiapine (9), conform de Britse richtlijnen, en 33% van de participanten switchte van het ene naar het andere antipsychoticum gedurende de trial.
PANSS-scores bij 6 maanden follow-up waren vergeleken met baseline 6.2 punten lager in de antipsychotica monotherapie groep, 13.1 punten lager in de psychotherapie monotherapie groep, en 13.9 punten lager in de combinatietherapie groep. Subjectief herstelscores waren vergeleken met baseline 7.8 punten hoger in de antipsychotica monotherapie groep, 3.3 punten in de psychotherapie monotherapie groep en 8.7 punten in de combinatietherapie groep. Er waren geen ernstige bijwerkingen geassocieerd met de interventies an sich.
Wat betekent dit verder?
De auteurs concludeerden dat een RCT naar de effectiviteit van antipsychotica versus psychotherapie bij early-onset psychose zeker mogelijk is. Alle interventies waren veilig, er waren geen gedwongen opnames en er waren geen aanwijzingen dat psychotherapie in de afwezigheid van antipsychotica tot groot nadeel leidde. Zowel de medicamenteuze als psychotherapeutische interventies waren van voldoende klinische kwaliteit en duur.
Dit zijn bemoedigende resultaten voor het aanzetten van vervolgonderzoek! Gezien de extra complexiteit bij jongeren die een psychose ontwikkelen, zijn er enkele belangrijke kanttekeningen te maken. Ten eerste, werving van voldoende deelnemers is een heikel punt. Ten tweede, real-world gedrag zoals het niet voldoende volgen of volhouden van de therapie verdient extra aandacht in deze populatie. Ten derde, blindering van ook proefpersonen is belangrijk maar niet altijd haalbaar, wat een risico is voor bias. Ten vierde, systematische controle van het soort, dosering, duur, en therapietrouw van het voorgeschreven antipsychoticum kan beter geprotocolleerd worden. Ook een placebogroep zal van toegevoegde waarde zijn, zeker in deze populatie waar nog weinig evidence-based behandelingen voor handen zijn.
Inhoudelijk valt er nog weinig te zeggen of antipsychotica of CGT beter is voor deze populatie. Het lijkt erop dat beide vooralsnog even effectief zijn, met een klein voordeel voor combinatietherapie. Dit onderstreept nogmaals de toegevoegde waarde van psychotherapie bij anti-psychotische medicatie en andersom.
Ten slotte, en wellicht wel het belangrijkste, is de homogeniteit en generaliseerbaarheid van de onderzoekspopulatie. Psychotische symptomen zijn natuurlijk zeer prevalent bij jongeren,7,8 en hoeven niet altijd voort te komen uit een psychotische stoornis. Ook in deze RCT waren de onderzoeksdeelnemers niet allemaal systematisch gediagnosticeerd met een psychotische stoornis. Deze heterogeniteit reflecteert de realiteit van veel vroege interventie behandelteams, maar kan ook heterogeniteit veroorzaken in de respons op farmacologische of psychotherapeutische interventies. Systematische diagnostiek met bijvoorbeeld de DAWBA of K-SADS kan hier meer houvast bij bieden.
Kortom
Het veld van kinder- en jeugdpsychiatrie, en ook transitiepsychiatrie, heeft grote behoefte aan een grootschalige RCT bij early-onset psychose. Vooralsnog lijkt de combinatie van psychotherapie en antipsychotica de beste optie, maar of dit werkelijk zo is blijft onduidelijk. Dit onderzoek zal niet makkelijk worden, gezien de complexe klinische heterogeniteit en verschillende behandelresponses waar rekening mee moet worden gehouden. Zulke onderzoeken zullen veel inspanning vergen, maar kunnen verstrekkende gevolgen hebben voor de brede klinische praktijk. Extrapoleren vanuit de literatuur van volwassen patiënten moet verleden tijd zijn, jongeren behoeven mogelijk een zeer verschillende ontwikkelingsgerichte aanpak en moeten niet louter gezien worden als kleine volwassenen.
Referenties
1. Boeing L, Murray V, Pelosi A, McCabe R, Blackwood D, Wrate R. Adolescent-onset psychosis: prevalence, needs and service provision. Br J Psychiatry. 2007;190:18-26. doi:10.1192/bjp.190.1.18
2. Immonen J, Jääskeläinen E, Korpela H, Miettunen J. Age at onset and the outcomes of schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Early Interv Psychiatry. 2017;11(6):453-460. doi:10.1111/eip.12412
3. Pagsberg AK, Tarp S, Glintborg D, et al. Acute Antipsychotic Treatment of Children and Adolescents With Schizophrenia-Spectrum Disorders: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(3):191-202. doi:10.1016/j.jaac.2016.12.013
4. Stafford MR, Mayo-Wilson E, Loucas CE, et al. Efficacy and safety of pharmacological and psychological interventions for the treatment of psychosis and schizophrenia in children, adolescents and young adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(2):e0117166. Published 2015 Feb 11. doi:10.1371/journal.pone.0117166
5.Correll CU, Manu P, Olshanskiy V, Napolitano B, Kane JM, Malhotra AK. Cardiometabolic risk of second-generation antipsychotic medications during first-time use in children and adolescents [published correction appears in JAMA. 2009 Dec 2;302(21):2322]. JAMA. 2009;302(16):1765-1773. doi:10.1001/jama.2009.1549
6. Morrison AP, Pyle M, Maughan D, et al. Antipsychotic medication versus psychological intervention versus a combination of both in adolescents with first-episode psychosis (MAPS): a multicentre, three-arm, randomised controlled pilot and feasibility study [published online ahead of print, 2020 Jul 7]. Lancet Psychiatry. 2020;S2215-0366(20)30248-0. doi:10.1016/S2215-0366(20)30248-0
7. Kelleher I, Connor D, Clarke MC, Devlin N, Harley M, Cannon M. Prevalence of psychotic symptoms in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Psychol Med. 2012;42(9):1857-1863. doi:10.1017/S0033291711002960
8. Healy C, Brannigan R, Dooley N, et al. Childhood and adolescent psychotic experiences and risk of mental disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2019;49(10):1589-1599. doi:10.1017/S0033291719000485
