Anja Lok is werkzaam als psychiater in het Transitiecentrum Affectieve Stoornissen bij de afdeling Psychiatrie, Amsterdam UMC. Koen Bolhuis is kinder- en jeugdpsychiater afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie bij het Erasmus MC Rotterdam.
Achtergrond
De depressieve stoornis is een veelvoorkomende psychiatrische aandoening bij kinderen en adolescenten. Depressie heeft een aanzienlijke invloed op de ontwikkeling, academische prestaties, interpersoonlijke relaties en verhoogt de kans op comorbide psychische aandoeningen en middelengebruikstoornissen op volwassen leeftijd (Mullen, 2018). Er zijn aanwijzingen dat de symptomen van depressie bij jongeren tijdens de COVID-pandemie aanzienlijk zijn verergerd, met name bij meisjes (Madigan et al., 2023). Ondanks de hoge prevalentie en lijdensdruk wordt deze stoornis echter vaak niet onderkend, aangezien de presentatie van depressie bij jongeren aanzienlijk kan variëren van de volwassen presentatie, met bijvoorbeeld meer nadruk op lichamelijke verstoringen bij adolescenten in vergelijking met volwassenen (Rice et al., 2019).
De standaardbehandelingen voor kinderen en adolescenten omvatten voornamelijk selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en psychotherapie, maar bij een aanzienlijk deel van deze populatie is sprake van therapieresistente depressie (TRD), wat bij adolescenten doorgaans wordt gedefinieerd als onvoldoende respons op minstens één antidepressivum of psychologische behandeling conform de richtlijn (Ayvaci en Croarkin, 2023).Bij volwassenen hebben interventies zoals Electroconvulsietherapie (ECT), repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS) en ketamine veelbelovende resultaten laten zien voor TRD, maar de vergelijkende effectiviteit is onvoldoende onderzocht in de adolescentenpopulatie.
Onderzoeksvraag
Het doel van deze studie was om gegevens uit observationele studies en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) te combineren om de effectiviteit van ECT, rTMS en ketamine te vergelijken bij de behandeling van therapieresistente depressie (TRD) in de adolescentie.
Methode
De auteurs hebben systematisch databases doorzocht naar studies over ECT, rTMS of ketamine voor therapieresistente depressie bij jongeren van 10 tot 24 jaar. Observationele en gerandomiseerde gecontroleerde trials werden geïncludeerd als deze depressiesymptomen rapporteerden met behulp van metingen zoals HDRS en MADRS bij jongeren behandeld met ECT, rTMS of ketamine. Voor de meta-analyse hebben de auteurs standardized mean differences (SMD’s) in depressiescores samengevoegd met behulp van random-effectsmodellen en de heterogeniteit beoordeeld.
Resultaten
De meta-analyse van 10 observationele studies onderzocht SMD in depressiescores bij patiënten met therapieresistente depressie die behandeld werden met ECT, ketamine of rTMS. Patiënten behandeld met ECT (5 studies) hadden significant lagere depressiescores (SMD van 1,99 95 % CI 0,92–3,05, p < 0,001) vergeleken met de baseline. Patiënten behandeld met ketamine (2 studies) hadden ook een significant lagere depressiescore met een SMD van 1,58 (95 % CI 1,04–2,12, p < 0,001). Patiënten behandeld met rTMS (3 studies) hadden de laagste depressiescores met een SMD van 2,79 (95 % CI 0,79–4,80, p = 0,006). Vergelijkende analyse tussen ECT en ketamine toonde geen significant verschil (p = 0,387). Vergelijking van ECT versus rTMS toonde een significant verschil in effectiviteit ten gunste van rTMS (p = 0,004). Vergelijking van ketamine versus rTMS suggereerde een potentieel verschil ten gunste van rTMS (p = 0,058).
Samenvattend resulteerde rTMS in significant grotere verminderingen in depressiescores dan ECT, en mogelijk grotere verminderingen dan ketamine.
Conclusies
Deze studie toont aan dat rTMS, ECT en ketamine belangrijke behandelmogelijkheden zijn om depressie bij jongeren te verbeteren die niet op conventionele behandeling heeft gereageerd. rTMS resulteerde in de grootste verbeteringen, wat de potentie van rTMS als eerste voorkeursbehandeling voor therapieresistente depressie bij jongeren benadrukt.
Verder onderzoek naar een directe vergelijking van deze modaliteiten is nodig. Een belangrijke beperking is het zeer kleine aantal studies, zo waren er slechts twee studies naar ketamine waarin in totaal 30 onderzoeksdeelnemers zaten. Ook betrof het voornamelijk observationele studies en bijna geen trials, welke uiteraard minder krachtige uitspraken kunnen doen over sterkte van het effect. Tevens betreft het studies tot en met 2022, en zijn er sindsdien meerdere studies verricht.
Desondanks geeft deze verzameling van studies boeiende inzichten in de behandeling van TRD. Met name het grote effect van rTMS geeft veel stof tot nadenken. En alhoewel er meer RCTs moeten worden uitgevoerd, zijn deze bevindingen in lijn met eerdere meta-analyses over adjuvante rTMS behandeling bij adolescenten met een depressie die al met antidepressiva behandeld worden (Li & Liu, 2024; Sun et al., 2023). rTMS is net als ECT- en ketamine-behandeling intensief maar het gunstige bijwerkingenprofiel spreekt in het voordeel. Daarnaast is er recent onderzoek geweest dat heeft gesuggereerd dat de grote effectiviteit van rTMS bij jongeren mogelijk te verklaren is door de specifieke neuropathologie/-ontwikkeling en uitingsvorm van de adolescente depressie (bv. Croarkin et al., 2011). Uit deze studies blijkt dat jongeren met TRD verminderde volumes van de amygdala en caudale ACC (cortex cingularis anterior) vertonen ten opzichte van gezonde controles. Hoewel verder onderzoek dit moet bestendigen, zou bij adolescenten met depressie eerder gedacht kunnen worden aan het inzetten van rTMS.
Besproken artikel
Ethan Faries, Landon A. Mabe, Ronald L. Franzen, Syed Murtaza, Komal Nathani, Burhan Ahmed, Larry Prokop, Khaled Mohammed, Ahmed T. Ahmed. Interventional approaches to treatment resistant depression (DTR) in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, Volume 367, 2024, Pages 519-529, ISSN 0165-0327. doi: 10.1016/j.jad.2024.08.212
Referenties
Ayvaci ER, Croarkin PE. Special Populations: Treatment-Resistant Depression in Children and Adolescents. Psychiatr Clin North Am. 2023 Jun;46(2):359-370. Epub 2023 Mar 15. PMID: 37149350. doi: 10.1016/j.psc.2023.02.007
Croarkin, P.E., Elmaadawi, A.Z., Aaronson, S.T., Schrodt Jr., G.R., Holbert, R.C., Verdoliva, S., Heart, K.L., Demitrack, M.A., Strawn, J.R., 2021. Left prefrontal transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression in adolescents: a double-blind, randomized, sham-controlled trial. Neuropsychopharmacology 46 (2), 462–469. doi: 10.1038/s41386-020-00829-y
Li Y, Liu X. Efficacy and safety of non-invasive brain stimulation in combination with antidepressants in adolescents with depression: a systematic review and meta-analysis. Front Psychiatry. 2024 Feb 15;15:1288338. doi: 10.3389/fpsyt.2024.1288338
Sun CH, Mai JX, Shi ZM, Zheng W, Jiang WL, Li ZZ, Huang XB, Yang XH, Zheng W. Adjunctive repetitive transcranial magnetic stimulation for adolescents with first-episode major depressive disorder: a meta-analysis. Front Psychiatry. 2023 Aug 1;14:1200738. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1200738
