Op het voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) sloot ik bij toeval aan bij een sessie waarin het NVvP bestuur in gesprek ging met (jonge) psychiaters. Centraal stond de vraag in hoeverre de NVvP zich zou moeten uitspreken tegen de situatie in Gaza en tegen het schenden van mensenrechten in het algemeen. Er werden folders verspreid waarin artsen werden aangemoedigd om geen medicatie van de Israëlische fabrikant Teva meer voor te schrijven. Een kleine daad van verzet, zo leek het, waarmee artsen een grote impact zouden kunnen maken. Na afloop zette dit me aan het denken over een bredere, onderliggende vraag: Kunnen en moeten artsen zich, waar mogelijk, inzetten tegen de schending van mensenrechten? En welke impact hebben acties zoals een boycot, protesteren of een publieke stellingname?
Waarom Teva?
Veel artsen zullen niet precies weten wat de bezwaren tegen Teva zijn. Volgens de initiatiefnemers van de campagne ‘Stop Teva’[1] is het voornaamste bezwaar dat Teva als Israëlisch farmaceutisch bedrijf financieel en institutioneel is verweven met de Israëlische staat. Ze stellen dat Teva op verschillende manieren verbonden is aan militaire operaties door Israël in Gaza en de illegale bezetting van Palestijnse gebieden, waarmee het bijdraagt aan het schenden van het internationale recht. De initiatiefnemers wijzen erop dat Teva een van de grootste winstgevende ondernemingen is binnen de Israëlische economie. Via doorbetalen van salarissen van opgeroepen reservisten, belastingen en materiele steun zouden de winsten van Teva bijdragen aan de praktijken van het Israëlische leger, inclusief wapens, tanks en bewakingstechnologie. Ze stellen dat de directie van Teva zich tijdens de oorlog nadrukkelijk achter de Israëlische staat heeft geschaard en dat de directeur Teva heeft benoemd als “de stem van Israël” tijdens de oorlog. Daarnaast profiteert het bedrijf financieel van de bezetting van Palestijnse gebieden; in Palestina heeft Teva al jarenlang een monopoliepositie omdat concurrentie onmogelijk wordt gemaakt en apotheken in de bezette gebieden verplicht zijn Teva-producten af te nemen. De achterliggende gedachte van de boycot is als volgt: met de verkoop van deze medicatie wordt (in)direct de onderdrukking van het Palestijnse volk gefinancierd. Vanuit die redenering roepen zij zorgverleners en instellingen op om zo veel mogelijk voor andere geneesmiddelen te kiezen.
Kan een voorschrijver iets veranderen?
Mocht je als arts overtuigd zijn door deze argumenten en je een steentje willen bijdragen, dan zou een ogenschijnlijk simpele optie zijn om op ieder recept als extra tekst toe te voegen:
“Gelieve geen Teva te verstrekken i.v.m. schending mensenrechten, mits er een alternatief is en dit niet leidt tot meerkosten voor de patiënt”.
Maar daarmee is een boycot door de voorschrijver niet geregeld. Artsen hebben het recht een voorkeur uit te spreken, maar apothekers zijn vanwege het preferentiebeleid vaak verplicht het goedkoopste merk mee te geven [2]. Een uitzondering is het voorschrijven onder ‘medische noodzaak’, maar die is strikt wettelijk gekaderd en alleen van toepassing wanneer een merkwisseling de gezondheid van de patiënt direct in gevaar brengt [2]. Zonder medische noodzaak wordt er veel gevraagd van de apotheker, die dan zelf het prijsverschil tussen het preferente middel en het alternatief moet opvangen. Als individuele boycotactie heeft het vermelden van een voorkeursmerk op het recept dus nauwelijks impact.
De morele dimensie: patiënten en collega’s
Mocht je er toch voor kiezen zo’n voorkeur toe te voegen op het recept, dan is het goed je af te vragen hoe je dit met je patiënt bespreekt. Hierover verschillen de meningen. Je kunt ervoor kiezen dit niet te doen, want wanneer voorschrijvers een digitaal recept versturen, ziet de patiënt er in principe niets van. Een collega zei hierover: “Ik vind dit niet een onderwerp voor in de spreekkamer, we hoeven cliënten hier niet mee te belasten terwijl ze voor iets heel anders komen.” Daarnaast hebben we te maken met patiënten met uiteenlopende (politieke) overtuigingen. Het is goed mogelijk dat een patiënt het vanuit diens eigen politieke overtuiging niet eens is met de wens van een arts om Teva te boycotten. Nadruk leggen op dit verschil kan de behandelrelatie verstoren, met het risico op een klachtenprocedure of zelfs de angst voor een tuchtzaak.
Zo’n meningsverschil kan ook spelen tussen de voorschrijvend arts en medebehandelaren. Het is daarom verstandig een keuze zoals deze met het hele team te dragen, om splitsing binnen het team te voorkomen. Bespreek bijvoorbeeld tijdens intervisiemomenten hoe het team erin staat. Een collega-psychiater gaf me een waardevol advies: “Als je in morele nood raakt, moet je erover praten. Als je dat niet doet, kan er júíst makkelijk splitsing ontstaan. Deze splitsing kun je tegengaan als je van elkaar kunt begrijpen welke verschillende perspectieven en emoties verschillende behandelaren hebben, bijvoorbeeld in een wens om te handelen of daar juist wat meer terughoudend in te zijn. Het organiseren van een moreel beraad kan hierin helpen.”
Waar leg je de grens?
Voor het schrijven van dit artikel besprak ik het boycotten van Teva ook in mijn eigen team om te peilen welke reacties dit opriep. De reacties waren voornamelijk afwachtend. Een collega merkte na even nadenken op: “Ik vind het ingewikkeld om een merk te boycotten vanwege het schenden van mensenrechten, want wat er in het algemeen gebeurt bij de farmaceuten is natuurlijk niet best. Als je bijvoorbeeld kijkt naar fabrieken in India waar de medicatie wordt geproduceerd, wat voor mensenrechten daar wel niet worden geschonden, waar leg je dan de grens?”. Deze collega heeft een punt: morele consistentie is belangrijk en er is een reëel risico dat de aandacht vooral uitgaat naar de plek waar mensenrechten worden geschonden die op dat moment de meeste maatschappelijke aandacht krijgt. Tegelijkertijd: het argument dat je niet overal tegelijk moreel kunt handelen, is geen reden om überhaupt niet of nooit te handelen. De vraag is niet of je al het onrecht tegelijk kunt oplossen, maar of je wil bijdragen aan het onrecht waar je je bewust van bent en direct invloed op kunt uitoefenen.
Een andere aanpak: het voorbeeld van Mediant
Omdat veel GGZ-instellingen geen stelling nemen over de situatie in Gaza, bijvoorbeeld vanuit het perspectief dat neutraliteit mogelijk en noodzakelijk is om toegankelijk te zijn voor alle cliënten en medewerkers, lijkt verandering op instellingsniveau niet eenvoudig. Maar dat het wel anders kan, bewijst GGZ-instelling Mediant. Zij besloten onlangs actief te stoppen met de inkoop van Teva-medicatie via hun eigen ziekenhuisapotheek en vroegen de voedselleverancier ook geen producten uit Israël meer in te kopen. Toen ik Arnoud Jansen, psychiater en lid van de raad van bestuur van Mediant, vroeg naar zijn beweegredenen, was zijn antwoord helder: “Als instelling moet je ergens voor staan. Praten over universele waarden is zinloos als je er geen gedrag aan verbindt.”. Het besluit leidde binnen Mediant wel tot interne spanning; er ontstond onrust, medewerkers stapten naar de krant en een medewerker die volgens Jansen eigenlijk niet gemist kon worden vertrok zelfs vanwege het besluit. Een risico waar veel andere GGZ-instellingen bang voor lijken te zijn. Toch kijkt Jansen positief terug op deze stellingname. Het dwong de organisatie om op een gelijkwaardige manier met elkaar over morele waarden te praten, onder andere door het organiseren van een moreel beraad geleid door een geestelijk verzorger. Waar de spanning aanvankelijk destructief leek, werd deze uiteindelijk een bron van morele verdieping.
Concluderend: van symbolisch verzet naar beleid
Hoewel een beetje verzet dapper is, is een verzoek op een recept om geen Teva te verstrekken niet zinvol. Dat wil niet zeggen dat zulke acties betekenisloos zijn, want symbolische acties en publieke stellingname hebben ook waarde. Maar, voor werkelijke invloed moet er iets veranderen op beleidsniveau. Bovendien helpt het om het debat te voeren vanuit de professionele verantwoordelijkheid van artsen om mensenrechten te respecteren en te beschermen, en dat het daarmee noodzakelijk is op te komen voor de rechten van kwetsbaren. Uiteindelijk draait het om de vraag of we als artsen bereid zijn onze waarden te verbinden aan ons handelen, ook als dat mogelijk negatieve gevolgen heeft voor je positie binnen een organisatie of je relatie met cliënten.
Sommige geïnterviewden zijn op hun verzoek anoniem gehouden, namen zijn bekend bij de redactie.
