Waarom dit onderzoek?
Voor een psychotische depressie lijkt er het meeste wetenschappelijke bewijs voor de combinatiebehandeling van een antidepressivum en een antipsychoticum. Tot op heden zijn er uit meta-analyses geen aanbevelingen voor specifieke middelen en er zijn geen behandelingen goedgekeurd door de autoriteiten voor de betreffende stoornis.
Onderzoeksvraag
Wat is de best werkzame en meest veilige farmacologische behandeling van een psychotische depressie?
Hoe werd dit onderzocht?
Oliva en collega’s voerden een systematische review en netwerk meta-analyse uit, om de werkzaamheid en veiligheid van verschillende middelen of combinaties in vergelijking met placebo te rangschikken.(1) In zeven databases werd gezocht naar gerandomiseerde gecontroleerde trials waarin farmacologische behandelingen werden geëvalueerd in patiënten met een depressieve stoornis met psychotische kenmerken. De depressieve stoornis kon in het kader zijn van een unipolaire depressieve stoornis of bipolaire stoornis. Primaire uitkomst voor werkzaamheid was het responspercentage; het percentage patiënten die op de behandeling reageerden. Primaire uitkomst voor veiligheid was het tolerantiepercentage; het percentage patiënten die de behandeling staakten om welke reden dan ook. Risico ratio’s (RR) werden berekend inclusief 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI).
Belangrijkste resultaten
Een totaal van 6313 potentiële studies werden geïdentificeerd, waarvan uiteindelijk 16 gerandomiseerde gecontroleerde trials werden geïncludeerd (n = 1161 patiënten met een psychotische depressie) in de systematische review en 14 in de netwerk meta-analyse. De gemiddelde leeftijd was 51 jaar (standaarddeviatie [SD] = 11), de gemiddelde duur van de trials 6 weken, de helft van de trials includeerde alleen patiënten met een unipolaire depressieve stoornis, 9 trials includeerden alleen klinische patiënten en bijna alle trials gebruikten de Hamilton depressie schaal om werkzaamheid te evalueren. Het risico op bias was hoog voor 4 trials.
Alleen de combinatie olanzapine + fluoxetine was geassocieerd met significant hoger responspercentage dan placebo (RR = 1.91 [95%BI = 1.27-2.85]). In directe vergelijkingen tussen specifieke middelen had amitriptyline + ferfenazine een significant hoger responspercentage dan ferfenazine (RR = 3.61 [95%BI = 1.23-10.56]), amoxapine dan ferfenazine (3.14 [95%BI=1.01-9.80]), olanzapine + fluoxetine dan olanzapine (RR = 1.60 [95%BI = 1.09-2.34]), venlafaxine + quetiapine dan venlafaxine (RR = 2.25 [95%BI = 1.09-4.63]), en imipramine dan venlafaxine (RR = 1.95 [95%BI = 1.01-3.79]). Bij geen van de betreffende vergelijkingen was er een significant verschil in tolerantie.
Beperkingen van het onderzoek
Geïncludeerde trials zijn meer dan een decennium oud. Hierdoor zijn nieuwere middelen (bijvoorbeeld cariprazine) niet meegenomen. Het aantal patiënten per trial is vaak laag en met slechts 16 geïncludeerde trials is de statistische power beperkt, wat ook terug te zien is in de ruime 95% betrouwbaarheidsintervallen. Patiënten met zowel een unipolaire depressie als een bipolaire depressie met psychotische kenmerken werden geïncludeerd, door inclusie van een heterogene populatie ontstaat het risico op schending van bepaalde assumpties die belangrijk zijn bij het doen van een netwerk meta-analyse. De duur van de trials was relatief kort, terwijl bepaalde bijwerkingen pas op de langere termijn een rol gaan spelen en een negatief effect hebben op de tolerantie van een middel (bijvoorbeeld gewichtstoename). Als laatste, de kwaliteit van de evidentie was erg laag.
Conclusie
In opvolging van de cochrane review uit 2019 pleit deze netwerk meta-analyse voor start met olanzapine + fluoxetine gezien de hoge werkzaamheid en prima tolerantie. Je tracht met het voorschrijven van betreffende combinatie synergie te bewerkstelligen, oftewel, dat het effect van de combinatie groter is dan de medicamenten afzonderlijk. Meer pillen is meer beter.
Interpretatie van het onderzoek aan de hand van discussie tussen AIOS en psychiaters
De uitkomsten van deze meta-analyse zijn naar mijn idee best helder. Echter, wat vinden behandelaren in de klinische praktijk ervan? Gaan ze hun voorschrijfgedrag aanpassen of blijven ze bij hun eerdere voorkeur? Ik vroeg het enkele psychiaters van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, waar ik zelf in opleiding ben.
Dr. Somers, werkt als psychiater op de afdeling Stemming & Psychose:
Ik ben groot voorstander van het voorschrijven van een antidepressivum met augmentatie van een antipsychoticum bij psychotische depressie, mijn voorkeur gaat dan uit naar hoog gedoseerd venlafaxine + quetiapine (danwel een tricyclisch antidepressivum), maar ik ben dan ook deels opgeleid door Jaap Wijkstra die de grote trial uitvoerde die ook in deze meta-analyse zit. SSRI’s bij ernstig zieke patiënten met een depressie vind ik minder aantrekkelijk dan een tricyclisch antidepressivum. Als er betere evidentie komt ben ik zeker bereid om mijn mening te herzien.
Dr. van Ojen, werkt als psychiater tevens op de afdeling Stemming & Psychose:
De meta-analyse van Zhou et al. (2015) vond ik erg goed uitgevoerd en hieruit lijkt augmentatie met lithium van een antidepressivum minder effectief dan augmentatie met een tweede generatie antipsychoticum.(2) Dit is dan nog los van de psychotische kenmerken, daarbij zou ik nog laagdrempeliger een antipsychoticum zoals aripiprazol of quetiapine toevoegen.
Dr. Dols, werkt als psychiater op de acute afdeling voor volwassenen:
Mijn voorkeur gaat toch nog altijd uit naar monotherapie met een tricyclisch antidepressivum, met in het specifiek nortriptyline, bij een unipolaire depressie met psychotische kenmerken. Uit de netwerk meta-analyse van Cipriani et al. (2018) kwam amitriptyline naar voren als middel met de hoogste werkzaamheid, daar hecht ik veel waarde aan, ook indien er sprake is van psychotische kenmerken.(3) Nortriptyline (eventueel met augmentatie van lithium) geeft relatief weinig bijwerkingen, terwijl de gewichtstoename van olanzapine een erg vervelende bijwerking is naar mijn mening en stigmatiserend voor de patiënten. Ik ben wantrouwend als de nieuwste middelen (bijvoorbeeld een nieuw op de markt gebracht combinatie preparaat) het beste uit de analyse komen.
Besproken artikel
Oliva V, Possidente C, De Prisco M, Fico G, Anmella G, Hidalgo-Mazzei D, et al. Pharmacological treatments for psychotic depression: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry. 2024;11(3):210-20.
Referenties
1. Oliva V, Possidente C, De Prisco M, Fico G, Anmella G, Hidalgo-Mazzei D, et al. Pharmacological treatments for psychotic depression: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry. 2024;11(3):210-20.
2. Zhou X, Ravindran AV, Qin B, Del Giovane C, Li Q, Bauer M, et al. Comparative efficacy, acceptability, and tolerability of augmentation agents in treatment-resistant depression: systematic review and network meta-analysis. The Journal of Clinical Psychiatry. 2015;76(4):e487-98.
3. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet. 2018;391(10128):1357-66.
De afbeelding bij dit artikel is AI-gegenereerd.
