De effecten van armoedebestrijding op geestelijke gezondheid

Koen Bolhuis
29 april 2024

Enkele dagen geleden kopte de NOS dat de gemeente Arnhem schulden gaat aflossen van bewoners van de wijk Immerloo, wat volgens het CBS te boek staat als het armste postcodegebied van Nederland. De gemeente spreekt over een experiment en hoopt aan te tonen dat, wanneer schulden zijn verdwenen, o.a. huiselijk geweld, verslaving, verwaarlozing en werkloosheid zullen afnemen. Het Trimbos vraag zich ook af dit een effect zal hebben op de geestelijke gezondheid van de inwoners.

Great Smoky Mountains Study

Dit deed me denken aan de beroemde Great Smoky Mountains Study uit de Verenigde Staten. Deze epidemiologische cohortstudie liep van 1993-2000, is opgezet door grootheden Adrian Angold en Jane Costello, en volgt 1420 kinderen uit de staat North Carolina. Er zijn al ongelofelijk veel artikelen verschenen uit dit cohort, met als belangrijkste het JAMA artikel van Costello et al., 2003, en dit cohort heeft de kinderpsychiatrie heel veel nieuwe inzichten gebracht.

Bijzonder aan deze cohortstudie is dat het er relatief veel native American kinderen in zaten, in het bijzonder van Cherokee gemeenschap, en dat er in 1996 – halverwege de looptijd van de studie – een casino opende in hun reservaat. Onder de voorwaarden van dit casino valt dat elke Cherokee bewoner van het reservaat elke 6 maanden een percentage van de winst kreeg uitbetaald, wat kon oplopen tot wel 6000 dollar. En, essentieel: een deel van de kinderen uit dezelfde sociaal-economische groep kreeg géén geld van het reservaat omdat ze geen Cherokee waren. Zij bleven dus in armoede. Deze gegevens maakte dat er halverwege deze lopende cohortstudie een quasi-experimenteel element werd toegevoegd, waardoor, in tegenstelling tot een normaal prospectief cohort, stevige uitspraken over causaliteit konden worden gedaan.

Zodoende konden de onderzoekers hun licht laten schijnen op de eeuwenoude vraag of psychische problemen direct worden veroorzaakt door sociaaleconomische problemen (in wetenschappelijke termen ‘social causation’).

Wat zijn de resultaten?

Door het inkomenssupplement kwam 14% van de gezinnen uit de armoede (‘ex-armoede’), terwijl 53% in armoede bleef, en 32% zat nooit in armoede. Psychiatrische symptomen werden vergeleken tussen deze groepen vier jaar vóór en vier jaar ná het openen van het casino. De initiële publicatie uit 2003 laat zien dat voordat het casino opende de kinderen uit de ‘blijvende armoede’ en de ‘ex-armoede’ groepen hogere scores van psychiatrische symptomen hadden dan de ‘nooit in armoede’ groep. Na de opening van het casino waren de psychiatrische symptoomscores van de ‘ex-armoede’ groep gedaald tot hetzelfde niveau als de ‘nooit in armoede’ groep. Dit was specifiek het geval voor externaliserende gedragsproblemen, waar een afname van 40% in werd gevonden. Opvallend was dat er geen veranderingen werden gezien in depressieve en angstsymptomen.

Een vervolgstudie uit 2010 laat zien dat, vergeleken met de ‘blijvende armoede’ groep, de Cherokee populatie die het langst de inkomenssupplement kreeg ook in de volwassenheid de minste externaliserende psychiatrische problemen had. Dit gold ook voor alcohol- en cannabisafhankelijkheid. Ook op volwassen leeftijd werden er geen effecten van de inkomenssupplementen interventie gezien op depressieve en angstsymptomen.

Wat betekent dit voor de praktijk?

Ook al zijn deze studies al wat oud, ze kunnen ons alsnog veel vertellen over de ‘social causation’ hypothese voor psychiatrische problemen. Toch zijn er enkele beperkingen waarmee we rekening dienen te houden: door de relatief kleine onderzoekspopulatie was het lastig om zeldzamere psychische problemen, zoals psychotische of bipolaire stoornissen, te onderzoeken. Replicatie is nodig om te zien of de bevindingen uit dit gemixt stedelijk-platteland gebied in de VS generaliseren naar meer verstedelijkte gebieden en andere landen.

Ook is het nog gissen naar welke mechanismen dit verband kunnen verklaren, de auteurs suggereren dat verminderde stress in het huishouden of toename van ouders’ aanwezigheid thuis een rol kunnen spelen. Hoe het verband dan ook gemedieerd mag worden, het is in ieder geval duidelijk dat de inkomens van de allerarmsten verrijken een goed idee lijkt om het risico op externaliserende gedragsproblemen en middelenafhankelijkheid te verminderen. Aanvullend bewijs hiervoor komt uit genetische studies (zoals Hill et al. en Andreu-Bernabeu et al.), waarin met andere causale inferentie methoden zoals Mendelian Randomization en genetische correlaties is aangetoond dat een hoger inkomen causaal gelinkt is met een lager risico op psychische stoornissen zoals schizofrenie en depressie. Ook al lijken deze methoden misschien complex en ver weg van de dagelijkse praktijk, het blijft relevant om causale van niet-causale associaties te onderscheiden. Een interventie zal immers geen effect hebben als het gericht is op een factor die niet de oorzaak is, maar op zichzelf een gevolg is van andere onderliggende problemen (oftewel confounding).

Als we al deze resultaten, die slechts een kleine greep zijn uit de literatuur, op ons laten inwerken, is het dan wel terecht om het Immerloose plan een ‘experiment’ te noemen? Er is al veel evidentie naar voren gekomen dat toename van inkomen (waar kwijtschelden van schulden dus onder kan vallen) leidt tot een verbetering van psychische gezondheid. Het is dus vooral een kwestie van implementatie en politieke bereidwilligheid, en hopelijk gaan andere gemeenten volgen.