Acute Psychiatrie versie 2.0 is verschenen. Hierin staat allerlei informatie over presentaties die je in de acute psychiatrie kunt tegenkomen. In de nieuwe versie is onder andere een hoofdstuk over acute stressklachten toegevoegd, heeft de BOPZ plaatsgemaakt voor de Wvggz, heeft de terminologie een opfrisser gekregen en is er een hoofdstuk toegevoegd door ervaringsdeskundigen en naasten over omgangsvormen in de acute situatie.
En dan is er ook nog een nieuw hoofdstuk over de functioneel neurologische stoornis (FNS) toegevoegd. Als voorproefje voor het boek, en speciaal voor DJP-lezers, kun je dit hoofdstuk hieronder alvast lezen.
Smaakt dat naar meer? Op https://www.bsl.nl/shop/acute-psychiatrie-9789036828000 kun je het boek aanschaffen. Op de laatste pagina staat een code die je kunt gebruiken om het e-book te activeren waardoor je op al je devices bij Acute Psychiatrie 2.0 kunt via mijn.bsl.nl.
Acute psychiatrie
Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2022
Redactie: Jurjen Luykx, Christiaan Vinkers, Joeri Tijdink en Lot de Witte
Hoofdstuk 12 – Functioneel neurologische uitvalsverschijnselen
Door L.M. Tak en J.J. Luykx
Achtergrond
Een functioneel neurologische stoornis (FNS) is een (tijdelijke) functiestoornis van de hersenen, zonder dat er blijvende schade is opgetreden. FNS kan zowel als een neurologische als een psychiatrische aandoening worden gezien. FNS kenmerkt zich door onvrijwillige symptomen van motorische of sensorische functies, die niet verklaarbaar zijn door een bekende andere neurologische aandoening. Voorbeelden van symptomen zijn: parese of paralyse, abnormale bewegingen (tremor, dystonie, myoclonus, loopstoornis), slik- of spraakproblemen, zintuiglijke symptomen (blindheid, gehoorverlies, gevoelsstoornissen), aanvallen met schokkende bewegingen en wegrakingen.
In de DSM-5 wordt gesproken van de conversiestoornis en worden dezelfde criteria gehanteerd als door neurologen, waardoor de diagnoses FNS en conversiestoornis uitwisselbaar zijn. De kijk op FNS is in het afgelopen decennium drastisch veranderd. De diagnose FNS is géén diagnose per exclusionem, maar wordt door een neuroloog gesteld op basis van ‘positieve symptomen’ die de diagnose bevestigen. Het DSM-IV criterium dat psychologische factoren geassocieerd moeten zijn met FNS is verlaten.
Waarschijnlijk is er bij iedere persoon een ander samenspel van verschillende biopsychosociale factoren die samen tot FNS leiden. Er zijn aanwijzingen dat bij FNS sprake is van veranderde connectiviteit tussen gebieden betrokken bij emotieregulatie, motorische planning en uitvoering en self-awareness. Hoewel (vroegkinderlijk) psychotrauma, emotierelatieproblemen en psychische stoornissen vaker voorkomen bij FNS vergeleken bij patiënten met een andere neurologische aandoening, is het een misvatting dat er altijd een psychische oorzaak is voor FNS.
Epidemiologie
FNS komt voor bij alle leeftijdsgroepen en twee tot drie keer vaker bij vrouwen dan bij mannen. De incidentie van FNS is 4-12 per 100.000 per jaar. Ongeveer 33% van de neurologische klachten bij mensen die voor het eerst op de polikliniek van de neurologie komen wordt niet of slechts deels verklaard door een bekende neurologische aandoening. Bij 9% van alle neurologische consulten op de SEH gaat het om FNS.
Differentiaaldiagnose
Somatische diagnose:
- Bijv. CVA, epilepsie, migraine, bewegingsstoornis, multiple sclerosis, hypoglycemie bij diabetes mellitus, cardiale syncope.
Bij de DD met een CVA kan de FABS-score (FABS staat voor ‘absence of Facial droop, negative history of Atrial fibrillation, Age < 50 years, systolic Blood pressure < 150 mm Hg at presentation, history of Seizures, and isolated sensory symptoms without weakness at presentation’) handig zijn. Deze bestaat uit 6 symptomen, waarbij voor elk aanwezig symptoom 1 punt wordt toegekend. Een score > 3 voorspelt met ongeveer 90% zekerheid dat géén sprake is van een herseninfarct. - Bijwerking van medicatie of intoxicatie met een middel.
- Realiseer je bovendien dat FNS gesuperponeerd op een somatische aandoening kan voorkomen.
Psychiatrische diagnose:
- Bijv. paniekaanval, de dissociatieve stoornis, de ziekte-angststoornis en katatonie.
- FNS komt soms (tijdelijk) voor als symptoom bij andere stoornissen, bijvoorbeeld posttraumatische stress stoornis of overvraging/spanning bij licht verstandelijke beperking.
- Nagebootste stoornis. Onderscheid tussen FNS en opzettelijk voorwenden van de klachten is in de acute setting meestal niet goed te maken. Hiervoor is vaak uitgebreide kennis en interpretatie van de voorgeschiedenis noodzakelijk.
Aandachtspunten anamnese
- Actuele uitlokkende of verergerende factoren (bijvoorbeeld vermoeidheid, spanning, heftige emoties, pijn, sociale interacties of onbekend).
- Zelf bemerkte opvallendheden passend bij FNS (bijvoorbeeld: geen symptomen tijdens slaap of alleen wegrakingen buiten maar nooit binnen).
- Eerdere episodes met uitvalsverschijnselen.
Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek
- La belle indifférence (schijnbare afwezigheid lijdensdruk) kan voorkomen, maar is géén specifiek kenmerk van FNS.
- Let op afleidbaarheid en discrepanties, beschrijf en benoem deze (zie ook aandachtspunten lichamelijk onderzoek).
Aandachtspunten lichamelijk onderzoek
Algemene observaties die kunnen passen bij een FNS zijn:
- Afname van de symptomen en verschijnselen bij afleiden door de onderzoeker;
- Toename van ernst bij aandacht richten door de onderzoeker;
- Inconsistenties in presentatie kunnen zich in de tijd voordoen maar kunnen ook gaan over bijv. discrepanties tussen moeizame willekeurige bewegingen (zoals tappen met de vingers) en adequaat strikken van de veters.
- Een atypisch karakter van de klachten en/of verschijnselen, zoals sensorische uitval niet volgens een bepaald dermatoom bij een DD van perifere aandoening of in het geval van DD van een herseninfarct bilaterale sensorische uitval of uitval precies tot de middenlijn van de romp.
Dergelijke observaties kunnen benoemd worden naar de patiënt en er kan gebruik van worden gemaakt in de behandeling.
Er zijn bij lichamelijk onderzoek combinaties van positieve bevindingen waardoor u de diagnose kunt stellen. Onderstaande zijn voorbeelden van deze zogenaamde inconsistenties:
- bij motorische uitval: toename kracht in omlaag drukken van aangedane been bij verzoek aanspannen contralaterale buigers van de heup (teken van Hoover), normale reflexen, meeslepen paretisch been in plaats van circumductie; afwezige pronatie bij de proef van Barré;
- bij bewegingsstoornissen: inconsistent karakter van tremor (bijvoorbeeld van amplitude, frequentie), bewegingsstoornis neemt toe met aandacht er op richten en af met afleiding (entrainment);
- bij gevoelsstoornissen: sensorische uitval niet anatomisch;
- bij wegrakingen: duur > 2 min, schreeuwen, ontbreken van tongbeet, incontinentie of postictale fase; ogen blijven gesloten; fluctuerend beloop; asynchrone bewegingen; verandering van aanvalskenmerken naverbale suggesties.
Figuur 12.1 Voorbeelden positieve symptomen bij FNS (naar: Stone et al. 2020)
Aandachtspunten aanvullend onderzoek
- Bespreek de verwachting van het uitblijven van afwijkingen bij beeldvormend onderzoek vooraf.
- Als er adequate neurologische diagnostiek is verricht, is de kans op een gemiste neurologische diagnose bij follow-up laag (0,4%).
- Wees terughoudend met insturen naar SEH bij zekerheid van diagnose FNS, omdat er ook iatrogene schade kan optreden en helpende benadering/behandeling langer kan uitblijven.
Behandeling
In de acute fase:
Benoem als u de patiënt gaat aanraken en vertel wat u gaat onderzoeken.
Het actief willen tegenhouden of tot rust brengen van indrukwekkende schokbewegingen is contraproductief. Zorg voor een veilige omgeving waarin de patiënt zich niet kan bezeren.
U kunt iemand uit een FNS aanval halen door suggestieve technieken: praat rustig; vertel hoe de aanval eruit ziet; geef de suggestie het maar even te laten gebeuren; voorspel dat iemand steeds rustiger zal gaan bewegen (bij schokkende bewegingen) of juist weer zal willen bewegen (bij een wegraking). Als u een kleine verandering observeert: benoem deze en vergroot deze uit (‚ik zie uw duim weer bewegen, zometeen wil misschien uw hele hand weer bewegen’ of ‚uw ademhaling wordt rustiger, heel goed, haal maar rustig adem, misschien willen zo de ogen weer knipperen. Ja, open de ogen maar’).
Als uit de aanval komen niet lukt, meld dan aan de patiënt wat u gaat doen (bijv. er wel of niet bij blijven; iemand halen; om de zoveel tijd controleren).
Stel de diagnose FNS expliciet, benadruk de echtheid en veelvoorkomendheid.
Vermijd simplistische of onjuiste verklaringsmodellen zoals: ‘Het is stress’, ‘Het zit tussen de oren’ of ‘Het is psychisch’.
Geef uitleg over FNS, bijvoorbeeld: ‘Uw zenuwen en spieren werken in principe goed, maar u heeft op dit moment geen controle over de aansturing vanuit de hersenen’ of gebruik een metafoor: ,de hardware is intact, maar uw software is vastgelopen’.
Gebruik positieve suggesties over het beloop: noem dat de klachten vaak spontaan overgaan en dat als dit niet het geval is, snelle gerichte behandeling voor FNS meestal effectief is.
Er zijn géén medicamenteuze mogelijkheden voor FNS.
FNS-behandeling:
FNS klachten kunnen na enkele uren spontaan overgaan. Aan de patiënt kan dus uitgelegd worden dat eerst enkele dagen of weken afgewacht kan worden of spontaan herstel optreedt. Het moet dan wel helder zijn welke zorgverlener beschikbaar is voor follow-up.
Noem dat er behandeling mogelijk is voor FNS: bijvoorbeeld fysiotherapie bij een (psychosomatisch) fysiotherapeut, cognitieve gedragstherapie, hypnotherapie of psychodynamische psychotherapie bij een psycholoog of multidisciplinaire behandeling in de revalidatiezorg of ggz.
In de behandeling staat het hertrainen van de uitgevallen lichaamsfuncties centraal. Indien nodig wordt onderzocht of er onderliggende biopsychosociale factoren of aandoeningen zijn die iemand kwetsbaar maken voor FNS of die het herstel lijken te belemmeren.
Geraadpleegde literatuur
– AkwaGgz. Zorgstandaard Conversiestoornis, 2017.
– Espay AJ, Aybek S, Carson A, et al. Current Concepts in Diagnosis and Treatment of Functional Neurological Disorders. JAMA Neurol. 2018;75(9):1132-1141.
– Finkelstein SA, Cortel-LeBlanc MA, Cortel-LeBlanc A, Stone J. Functional neurological disorder in the emergency department. Acad Emerg Med. 2021 Apr 18. doi: 10.1111/acem.14263.
– www.functionelebewegingsstoornissen.nl, voor educatie motorische FNS
– Lambert e.a. Een patiënt met acute neurologische uitval. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5918.
– https://nalk.info/zorgkaart/, landelijke zorgkaart Netwerk Aanhoudende Lichamelijke Klachten voor behandelmogelijkheden
– Stone J, Burton C, Carson A. Recognising and explaining functional neurological disorder. BMJ. 2020;371:m3745
– Een patiënt met acute neurologische uitval Is het wel een herseninfarct? Franka Lambert, Maarten Uyttenboogaart, Marina A.J. Tijssen, Judith G.M. Rosmalen en Gert Jan R. Luijckx https://www.ntvg.nl/artikelen/een-patient-met-acute-neurologische-uitval
-Een patiënte met onverklaarde neurologische klachten Ester S. Maris-Boes, Anneke A.J. Ramdhani-Joosten en Anne Neeltje Scholte-Stalenhoef Dam
– Tak L.M. Functioneel neurologische stoornis (conversiestoornis).in Tan. E et al 9eds);. Leerboek acute geneeskunde, 5e druk, Bohn Stafleu van Loghum, 2023
