Waarom dit onderzoek?
Electroconvulsietherapie (ECT) geldt al decennia als de meest effectieve behandeling van therapieresistente depressie. Ondanks effectiviteit wordt ECT beperkt toegepast door stigma en zorgen over cognitieve bijwerkingen. Meer recent is ketamine in beeld gekomen als antidepressieve behandeling. Intraveneuze ketamine is effectief voor therapieresistente depressie, intranasale toediening is inmiddels op de markt gekomen en wordt toenemend toegepast bij therapieresistente depressie. Er is echter onduidelijkheid over de relatieve effecten van ketamine ten opzichte van ECT. Meer inzicht in de effectiviteit en bijwerkingen van ketamine ten opzichte van ECT kan patiënten en zorgverleners ondersteunen in de keuze tussen deze twee behandelingen voor therapieresistente depressie.
Onderzoeksvraag
Is ketamine net zo effectief als ECT in de behandeling van therapieresistente depressie zonder psychotische kenmerken?
Hoe werd dit onderzocht?
In een Amerikaanse open-label multicenter randomized non-inferiority trial werd gekeken of ketamine net zo effectief was als ECT voor therapieresistente depressie, gedefinieerd als onvoldoende effect van tenminste twee antidepressiva. Ketamine werd twee keer per week intraveneus toegediend, ECT 3 keer per week, beide met een initiële behandelduur van 3 weken. ECT werd rechts unilateraal met ultrabrief puls (<0.5ms) uitgevoerd, 6 keer de prikkeldrempel. Voor non-responders eindigde de studie na 3 weken (dus 9 sessies ECT of 6 toedieningen ketamine), responders werden gedurende 6 maanden gevolgd. Primaire uitkomstmaat was afname in depressieve symptomen gemeten met de zelfinvulvragenlijst QIDS-SR-16.
Belangrijkste resultaten
In 5 deelnemende centra werden 403 patiënten gerandomiseerd, waarvan uiteindelijk 195 ketamine en 170 ECT kregen. In de ketaminegroep respondeerde 55.4% binnen 3 weken, in de ECT groep 41.6%. Hiermee deed ketamine het niet slechter dan ECT (P<.001). Of ketamine het beter deed is niet formeel getest, gezien het non-inferiority design. In de ECT groep nam de QIDS score 7.2±0.4 punten af en in de ketamine groep 9.0±0.4 punten. In de ECT groep waren er geheugenklachten die verbeterden gedurende follow-up, in de ketamine groep werd dissociatie als bijwerking gezien. De kwaliteit van leven verbeterde vergelijkbaar veel in de twee groepen (12.3±1.0 punten in de ketamine groep en 12.9±1.1 punten in de ECT groep).
In de ECT groep werd in 39% gewisseld van rechts unilateraal naar bilateraal (bifrontaal of bitemporaal) na mediaan 4 sessies. De gemiddelde lading was 50±51 millicoulomb bij sessie 1 en liep op tot 255±148 bij sessie 9.
Tijdens de follow-up na 3 weken kregen de patiënten de behandeling die nodig werd geacht door hun behandelaren. Na 6 maanden kreeg 35.4% van de ECT groep nog ECT en 40.7% van de ketamine groep ketamine. Er zijn aanwijzingen dat er meer relapse is in de ECT groep, maar dit is niet formeel getest. Verbetering van de kwaliteit van leven lijkt echter in vergelijkbare mate te persisteren in beide groepen.
Hoe zal dit onderzoek ons vak veranderen?
Deze grote studie geeft meer inzicht in de relatieve effecten van ketamine vs. ECT bij therapieresistente depressie. In tegenstelling tot eerdere studies doet de ketamine groep in deze studie na 3 weken niet onder voor de ECT groep. Dit zou echter deels verklaard kunnen worden door methodologische eigenschappen van de studie. Met een primair eindpunt na 3 weken is de studieduur vrij kort – ondanks de relatief snelle effecten van ketamine en ECT. Zeker voor ECT zouden er nog mensen kunnen responderen bij een langere studieduur. Ook omdat er unilaterale ultrabrief puls ECT werd gegeven met een relatief lage hoeveelheid toegediende lading. Een langere pulsduur en meer lading kunnen leiden tot meer en mogelijk sneller effect. Er werd in de studie wel geswitcht naar de effectievere bilaterale elektrodeplaatsing, maar niet in alle non-responders. Ook werden patiënten met psychotische kenmerken in de studie geëxcludeerd en werden er relatief veel ambulante patiënten geïncludeerd, beide zaken zouden het mindere effect van ECT kunnen verklaren. Tegelijkertijd werd de ketamine intraveneus gegeven, wat effectiever lijkt dan de intranasale toediening van esketamine die geregistreerd is als behandeling voor depressie, maar klinisch wel minder makkelijk is te implementeren.
Het is daarom de vraag in hoeverre deze resultaten toepasbaar zijn voor de Nederlandse praktijk, gezien de verschillen in toepassing van zowel ECT als ketamine. Aan de ECT kant passen veel behandelcentra in Nederland briefpuls (0.5-1.5ms) in plaats van ultrabriefpuls (<0.5ms) ECT toe of gaan daartoe over bij onvoldoende effect, met ladingen tot 1008 millicoulomb. Ook wordt ECT vaak toegepast bij patiënten met psychotische kenmerken en opgenomen patiënten. Aan de ketamine kant wordt in Nederland vooral de geregistreerde esketamine neusspray toegediend, in tegenstelling tot de waarschijnlijk effectievere intraveneuze toediening van ketamine zoals in de studie. De studie lijkt dus de effecten van ECT te onderschatten en die van (es)ketamine te overschatten ten opzichte van de Nederlandse praktijk.
Desalniettemin levert deze studie interessante nieuwe inzichten in de keuze voor (es)ketamine dan wel ECT bij therapieresistente depressie. Hopelijk versterkt deze studie niet ten onrechte de populariteit van intranasale esketamine ten opzichte van ECT, gezien de huidige lange wachtlijsten voor intranasale esketamine en het implementatieprobleem van ECT. Zowel ECT als (es)ketamine kunnen belangrijke hoop en zicht op herstel bieden voor patiënten met therapieresistente depressie.
Referentie
Anand A, Mathew SJ, Sanacora G, Murrough JW, Goes FS, Altinay M, Aloysi AS, Asghar-Ali AA, Barnett BS, Chang LC, Collins KA, Costi S, Iqbal S, Jha MK, Krishnan K, Malone DA, Nikayin S, Nissen SE, Ostroff RB, Reti IM, Wilkinson ST, Wolski K, Hu B. “Ketamine versus ECT for Nonpsychotic Treatment-Resistant Major Depression“. N Engl J Med. 2023 May 24. doi: 10.1056/NEJMoa2302399. Online ahead of print. PMID: 37224232
