Pseudodementie, ofwel functionele cognitieve klachten

Eveline Veltman
9 september 2024

De functionele neurologische stoornis (FNS) is een veelvoorkomende aandoening, waarbij er sprake is van neurologische symptomen zonder dat er een organisch of pathofysiologisch substraat te vinden is. Veelvoorkomende symptomen zijn uitval van kracht of sensibiliteit, epileptische insulten, duizeligheid of andere zintuiglijke stoornissen en cognitieve klachten. In de spreekkamer wordt vaak de hardware/software-metafoor gebruikt: de hardware (dus de zenuwen en het brein zelf) zijn intact, maar de software (de signaaloverdracht) lijkt niet goed te werken, wat voor klachten zorgt. Specifiek lijkt er een probleem met de bewuste aansturing: onwillekeurige bewegingen lukken wel (zoals een bal vangen terwijl iemand afgeleid wordt), maar zodra de aandacht op de taak wordt gevestigd, treedt er uitval op. Deze discrepanties zijn een belangrijk diagnosticum en worden positieve symptomen genoemd. Voor een diagnose moeten er positieve symptomen zijn, dus een diagnose per exclusionem is niet voldoende (dus niet ‘alles wat we konden bedenken was het niet en nu weten we het niet meer’).

Omdat er geen zichtbare neurologische schade is, is FNS lang gezien als een aandoening met een luchtje: aanstellerij, tussen de oren, of hysterie. De laatste jaren verandert dit gelukkig, en zijn bovendien steeds meer neurologen en psychiaters geschoold in het herkennen en behandelen van FNS. Eén subtype is echter nog onderbelicht: de functionele geheugenklachten, oftewel de functionele cognitieve stoornis (FCS).

Bij FCS hebben patiënten last van cognitieve klachten, zoals problemen met het geheugen, overzicht, planning, tempo van het denken, of de spraak. Het vermoeden is dat 12-56% van de patiënten op een geheugenpoli kampt met FCS, maar de aandoening wordt vaak slecht herkend. Om de diagnose beter te beschrijven en clinici handvatten te geven, hebben Cabreira et al. (2023) in een systematische review en meta-analyse gezocht naar voorspellers of positieve symptomen die FCS kunnen onderscheiden van dementie.

Hoe werd dit onderzocht?

De onderzoekers hebben een systematische review uitgevoerd in de databases van Ovid-Medline, Embase en PsycINFO naar studies over geheugenklachten, waarin onderscheid werd gemaakt tussen neurodegenerative en FCS. Er werd gezocht op functionele klachten, psychogeen, hysterie, conversie, subjectief, pseudodementia, ‘worried well’ (term voor patiënten die bezorgd zijn over hun geheugen maar op testen normaal presteren; dit is vaak een kenmerk van FCS), en angst voor dementie. Alleen studies met een goed beschreven diagnostisch proces naar FCS werden geïncludeerd, dat wil zeggen dat er gebruik werd gemaakt van vragenlijsten óf de (positieve) symptomen en het diagnostisch proces werden beschreven. De kwaliteit van de studies werd gescoord met de Quality Assessment with Diverse Studies (QuADS), een instrument dat een kwaliteitesscore toekent aan studies die verschillend van methode en opzet kunnen zijn. Er werd vervolgens gekeken naar de demografische en klinische variabelen van de patiënten die mogelijk voorspellende factoren voor een FCS-diagnose zouden kunnen zijn.

Wat kwam eruit?

Er werden dertig studies geïncludeerd, met een totale N=8602. De mediane N in de studies was 169 (25-2000). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 66 jaar en 60% was vrouw. De prevalentie van FCS in de gepoolde studies was 44%. Vergeleken met de patiënten met dementie, waren patiënten met FCS jonger, hoger opgeleid, hadden vaker een acuut begin, vaker ook last van angst, somberheid en slaapstoornissen, en in de familie kwam vaker late-onset dementie voor.

Ook werd in verschillende studies gekeken naar het taalgebruik tijdens de intake: patiënten met FCS gaven langere antwoorden, complexere voorbeelden van hun geheugenverlies, waren beter in staat om samengestelde antwoorden te geven en om persoonlijke vragen te beantwoorden. Bovendien waren er vaker momenten waarop het geheugen succesvol werd aangesproken tijdens de anamnese. Mensen met FCS kwamen bovendien vaker alleen, en brachten vaker een zelfgeschreven lijst mee van hun klachten. Interessant is bovendien dat het ‘head turning sign’ (patiënt kijkt naar de meegebrachte naaste voor antwoorden) juist heel specifiek is voor een neurodegeneratieve ziekte en niet voor FCS. Onderzoek naar verschillen bij het neuropsychologisch onderzoek is vooralsnog niet conclusief.

Klinische betekenis

Dit artikel geeft een mooi overzicht van de verschillende onderzoeken die gedaan zijn naar FCS, en kijkt ook gewogen naar klinische kenmerken en voorspellers. Belangrijk is hierbij de de identificatie van positieve symptomen in de spreekkamer zoals het kunnen geven van lange, complexe antwoorden. Bij FCS is het namelijk van belang om mensen meteen mee te nemen in de diagnose door hen te wijzen op deze positieve symptomen. Dit is niet bedoeld om te ontmaskeren maar dient om de patiënt gelijk aan boord te krijgen. Overtuigd zijn van de diagnose is namelijk de eerste stap naar herstel bij FCS. Door deze positieve symptomen aan te wijzen en te benoemen dat het beter kan worden kan dit herstel al tijdens het adviesgesprek beginnen. Veel behandelaren die volwassenen met FNS zien koppelen in het adviesgesprek de genoemde en geziene klachten gelijk aan uitleg over de aandoening, en dit is vaak effectief om consensus te bereiken over de aard van de klachten. Ook bij FCS zou dit een manier kunnen zijn om de diagnose te adresseren. Een voorbeeld van de start van psycho-educatie kan bijvoorbeeld zijn: ‘U vertelt dat u veel last heeft van uw geheugen, en geeft daarbij een heleboel voorbeelden van de dingen waar u tegenaan loopt. Tegelijkertijd bent u heel goed in staat om dit helder en gedetailleerd te vertellen, en kunt u zich ook herinneren wat u mij eerder in dit gesprek al verteld hebt. Dat betekent dat er waarschijnlijk geen sprake is van dementie, maar van een functionele stoornis, en het goede nieuws is dat daar behandelingen voor zijn.’

De positieve symptomen die gevonden zijn in deze studie (onder andere het kunnen geven van gedetailleerde, complexe antwoorden met terug kunnen halen van eerdere momenten in het consult) bevestigen wat clinici vaak al benoemen in het consult zoals in bovenstaande voorbeeld. In de geïncludeerde studies echter werd de taal geanalyseerd door middel van het opnemen van de gesprekken en daarna bepaalde onderdelen scoren middels vragenlijsten, waarna vaak een linguist zich over de resultaten boog. Dit is natuurlijk niet beschikbaar in elke spreekkamer. De vraag of deze bevindingen in de taal ook op te merken zijn zonder scorelijsten en linguïstische analyse, is hiermee nog niet beantwoord. Dit zou een mooi onderwerp zijn voor een vervolgstudie, waarin de opnames worden beoordeeld door zowel een onderzoeker als een clinicus, en hun bevindingen worden vergeleken.

Een andere belangrijke bevinding is de hoge prevalentie van psychiatrische comorbiditeit in de groep met FCS, met name angst en depressie (36-55% in de groep met FCS, versus 11-24% in de groep met dementie). Het is belangrijk om deze symptomen uit te vragen en zo nodig te behandelen, om twee redenen. Ten eerste is het altijd belangrijk om angst en somberheid te behandelen, zeker bij ouderen waar psychiatrische klachten vaker chronisch worden en een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van allerlei somatische klachten (Schaakxs et al. 2018). En ten tweede hoort dit te worden meegenomen in het integratieve multidisciplinaire behandelplan; immers kunnen FCS-klachten verminderen of zelfs verdwijnen als psychiatrische comorbiditeit afdoende wordt behandeld gezien alle klachten elkaar wederzijds beïnvloeden.

Een limitatie van deze studie is dat de gepoolde data een grote groep vormt, maar de individuele studies zelf zijn vaak klein, wat de heterogeniteit tussen studies vergroot. Een andere limitatie van deze studie is dat er niet is gekeken naar het verdere beloop van de klachten. Er zullen waarschijnlijk mensen zijn die nu zijn gediagnosticeerd met FCS en later alsnog een dementie hebben ontwikkeld. Het zou heel interessant zijn om hier informatie over te hebben, om te kijken of de klinische kenmerken zoals hierboven beschreven, zouden blijven staan. Een studie van Ball et al. (2023) vindt overigens dat subjectieve cognitieve klachten geen voorspeller zijn voor het ontwikkelen van dementie na een follow-up voor 10 jaar, maar in deze studie hadden de proefpersonen geen (gediagnosticeerde) FCS.

Concluderend komt FCS veel voor, waarschijnlijk vooral op geheugenpoli’s. Bij FCS is er, anders dan bij een dementie, sprake van zogeheten positieve symptomen in de vorm van interne inconsistenties. Dit zijn subjectieve cognitieve klachten die disproportioneel zijn ten opzichte van het geobserveerde cognitief functioneren. Het besproken artikel identificeert een aantal positieve symptomen en klinische kenmerken, die de clinicus helpen om de diagnose met zekerheid te stellen en beter uit te kunnen leggen aan de patiënt. Dit is klinisch van groot belang omdat vertrouwen in de diagnose de eerste stap is naar herstel.