Een antidepressivum, een antipsychoticum of beide? Farmacologische behandeling voor psychotische depressie in de praktijk

Waarom dit onderzoek?

Vergelijkende gerandomiseerde trials, waarin de effectiviteit van verschillende farmacologische behandelingen voor psychotische depressie worden onderzocht, zijn schaars. Door het grote aantal aan mogelijke farmacologische behandelopties is het lastig in de vorm van gerandomiseerde trials te onderzoeken wat nu de meest effectieve farmacologische behandeling is. Grote steekproeven zijn wel mogelijk in de vorm van observationele data door gebruik te maken van nationale cohorten, wat tot nog toe nog niet gedaan is.

Onderzoeksvraag

Hoe verhouden specifieke antipsychotica en antidepressiva, en combinatievormen, zich tot het voorkomen van ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten bij patiënten met een psychotische depressie.

Hoe werd dit onderzocht

Taipale et al. (2024) combineerden de gegevens van patiënten (leeftijd 16-65 jaar) met een voor het eerst gediagnosticeerde psychotische depressie uit twee nationale databases (Finland en Zweden).¹ De auteurs onderzochten het risico op ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten voor specifieke antipsychotica, antidepressiva en de verschillende voorgeschreven combinaties hiervan. Het betrof een onderzoeksopzet waarbij elke patiënt tevens zijn eigen controle is. Periodes dat een individuele patiënt medicatie gebruikte in het kader van de psychotische depressie werd vergeleken met periodes dat deze patiënt geen medicatie hiervoor gebruikte. Dit werd geanalyseerd met Cox modellen. De primaire uitkomsten waren de gecorrigeerde hazard ratio’s (aHR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI).

Belangrijkste resultaten

Het Finse cohort omvatte 19.330 patiënten (gemiddelde leeftijd 40 jaar, 58% vrouw) en het Zweedse cohort 13.684 patiënten (gemiddelde leeftijd 41 jaar, 54% vrouw). Van de monotherapie antidepressiva waren bupropion (aHR = 0.73 [BI = 0.63 – 0.85]), vortioxetine (aHR = 0.78 [0.63 – 0.96]) en venlafaxine (aHR = 0.92 [0.86 – 0.98]) geassocieerd met een significant lager risico op ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten in vergelijking met het niet gebruiken van een antidepressivum. Van de monotherapie antipsychotica waren depot antipsychotica (aHR = 0.60 [BI = 0.45 – 0.80]) en clozapine (aHR = 0.72 [BI = 0.57 – 0.91]) geassocieerd met een significant lager risico op ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten in vergelijking met het niet gebruiken van een antipsychoticum. Bij vergelijking van de monotherapieën met het niet gebruiken van zowel antidepressiva als antipsychotica waren alleen vortioxetine (aHR = 0.67 [BI = 0.47 – 0.95]) en bupropion (aHR = 0.71 [BI = 0.56 – 0.89]) significant geassocieerd met een lager risico op ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten. Van de combinatietherapieën waren amitriptyline + olanzapine (aHR = 0.45 [BI 0.28 – 0.71]), sertraline + quetiapine (aHR = 0.79 [BI = 0.67 – 0.93]), en venlafaxine + quetiapine (aHR = 0.82 [BI = 0.73 – 0.91]) geassocieerd met een significant lager risico op ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten in vergelijking met het niet gebruiken van zowel antidepressiva en antipsychotica. Onder andere combinatietherapieën fluoxetine + olanzapine (aHR = 1.16 [BI = 0.86 – 1.56]) hadden geen effect op het risico op ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten. Het gebruik van carbamazepine (aHR = 0.75 [BI = 0.62 – 0.92]), lithium (aHR = 0.81 [BI = 0.73 – 0.89]), lamotrigine (aHR = 0.85 [BI = 0.78 – 0.92]) en valproïnezuur (aHR = 0.89 [BI = 0.81 – 0.99]) was geassocieerd met een significant lager risico op ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten ten opzichte van het niet gebruiken van stemmingsstabilisatoren.

Beperkingen van het onderzoek

Het betreft observationele data uit nationale registraties, waardoor gebrek aan randomisatie een beperking is. Daarnaast mist veel gedetailleerde data die je normaliter graag zou willen hebben bij vergelijkend farmacologisch onderzoek. Om deze reden is er ook noodgedwongen gekozen voor een vrij grove uitkomst (i.e., ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten) in plaats van bijvoorbeeld respons op behandeling. Er zou gecorrigeerd zijn voor temporele volgorde van de behandelingen, maar vraag is wel in hoeverre je hier echt adequaat voor kunt corrigeren als er sprake is geweest van confounding. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat bepaalde antidepressiva, antipsychotica of combinaties systematisch als eerstelijns behandeling zijn voorgeschreven, en andere [combinatie]middelen als tweede- of derdelijns behandeling. Daarnaast zijn er wel sensitiviteitsanalyses gedaan waarbij lage dosering mirtazapine werd geëxcludeerd, maar is dit niet gedaan voor quetiapine, wat eveneens als slaapmiddel wordt gebruikt.

Conclusie

Op basis van bevindingen uit deze studie met observationele data lijken slechts enkele monotherapieën en combinatietherapieën voor onderhoudsbehandeling in patiënten met psychotische depressie geassocieerd met een lager risico op ziekenhuisopname vanwege psychiatrische klachten. Deze bevindingen dagen de aanbeveling in de nieuwe richtlijn van 2024 uit, waarin een combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum zonder verdere specificering wordt aanbevolen. Als we de bevindingen uit een recente meta-analyse van Oliva et al. (2024) in de Lancet Psychiatry samennemen met de bovenstaande studie, lijkt  venlafaxine + quetiapine het meest effectief als behandeling voor patiënten met een psychotische depressie.^2,3

Interpretatie van het onderzoek aan de hand van discussie tussen AIOS en psychiaters

Een aantal maanden geleden gaven drie psychiaters van het Universitair Medisch Centrum Utrecht hun commentaar op de meta-analyse van Oliva et al. (2024) waarin gekeken was naar de meest werkzame en veilige farmacologische behandelingen van een psychotische depressie.² Hier reageren diezelfde psychiaters op deze nieuwe uitkomsten.

Dr. M. Somers, werkt als psychiater op de afdeling Stemming & Psychose:

“Ik vind het interessant om te zien dat de combinatie van venlafaxine en quetiapine, waar in mijn optiek altijd al de beste evidentie in de behandeling van de depressie met psychotische kenmerken voor was, het ook goed lijkt te doen als de vervolgbehandeling hiervan.”

Dr. R. van Ojen, werkt als psychiater op de afdeling Stemming & Psychose:

“Dit lijkt een betrouwbare studie over recidiefpreventie (onderhoudsbehandeling), te onderscheiden van acute behandeling. Bij onderhoudsbehandeling kan therapietrouw – dus verdraagbaarheid van het middel – zwaarder wegen, dus mildere middelen bevoordelen. Dat lijkt ook tot uiting te komen in de gevonden werkzaamheid van depot-antipsychotica. Deze studie motiveert mij om vaker, na stemmingsverbetering, een omzetting te overwegen naar de in deze studie effectief bevonden middelen voor recidiefpreventie.”

Dr. A. Dols, werkt als psychiater op de afdeling Acuut & Intensief:

“Ik merk dat ik real-world serieuzer neem dan de eerdere netwerk analyse van alle RCTs bij psychotische depressie in de acute fase. Onze patiënten lijken misschien ook meer op Scandinaviërs (zoals in de real-world studie) dan Amerikanen (zoals vooral in de RCTs). Het is mijn klinische ervaring dat patiënten het middel dat geholpen heeft in de acute fase vaak nog wel even willen doorgebruiken. Het heeft immers voor hen zijn werking gehad. In de onderhoudsfase omzetten naar een ander middel lijkt mij nodeloos complex en ik zou dus in de acute fase al starten met hetgeen ook goed zou kunnen werken als terugvalpreventie. Ik wil wel ervaring op gaan doen met het voorschrijven van vortioxetine.”

Referentie

1. Taipale, H., Lieslehto, J., Lähteenvuo, M., Hamina, A., Tanskanen, A., Mittendorfer-Rutz, E., Paljärvi, T., Solmi, M., Cipriani, A., Correll, C.U. and Tiihonen, J. Real-world effectiveness of antidepressants, antipsychotics and their combinations in the maintenance treatment of psychotic depression. Evidence from within-subject analyses of two nationwide cohorts. World Psychiatry, 2024; 23: 276-284. doi: 10.1002/wps.21205
2. Oliva V, Possidente C, De Prisco M, Fico G, Anmella G, Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Fanelli G, Fabbri C, Fornaro M, de Bartolomeis A, Solmi M, Radua J, Vieta E, Serretti A. Pharmacological treatments for psychotic depression: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2024;11(3):210-220. doi: 10.1016/S2215-0366(24)00006-3.
3. Van der Meer, PB. Eén of twee pillen? Farmacologische behandeling voor psychotische depressie: een netwerk meta-analyse. De Jonge Psychiater. 2024. url:Eén of twee pillen? Farmacologische behandeling voor psychotische depressie: een netwerk meta-analyse – De jonge psychiater