Psychiatrie in tijden van Corona – update 14 april

Het aantal corona-casus lijkt een plateaufase te hebben bereikt en iedereen begint vooruit te kijken naar een eind van de intelligente lockdown en een start van de anderhalve meter samenleving. Nu we gewend zijn aan het thuiszitten en alle invalshoeken van de impact hiervan belicht zijn, bemerken we ook flink wat herhaling in de berichtgeving. Ook begint het aantal wetenschappelijke publicaties dusdanig op te lopen dat het moeilijk bij te houden is.  Daarom is onze DJP-exit-strategie om te stoppen met de uitgebreide wekelijkse overzichten. In plaats daarvan zullen we eens in de zoveel tijd een update geven met daarin enkele onmisbare stukken die nog niet breed gedeeld zijn. Zie voor de berichtgeving van voor 6 april onze eerdere updates en voor de laatste adviezen op zorggebied verwijzen we wederom naar de uitstekende richtlijnen van de NVvP, VVP en GGZ NL. De NVvP richtte ook een besloten Corona GGZ Forum op waar leden documenten kunnen delen.

1. Encephalitis ten gevolge van COVID-19

Artsen uit de Verenigde Staten schreven een case report in het tijdschrift Radiology over een 59 jarige vrouw die acute necrotiserende encephalitis (ANE) ontwikkelde ten gevolge van COVID-19. Na enkele dagen van koorts, hoesten, en spierpijn werd patiënte ingestuurd met een beeld van verwardheid, desoriëntatie en lethargie. Een CT- en MRI-hersenen werden gemaakt en deze toonden laesies in beide thalami en temporaalkwabben. ANE was al bekend als zeldzame complicatie bij andere virale infecties en komt vooral bij kinderen voor, vooralsnog was het niet in relatie gebracht met COVID-19. De auteurs benoemen dat ANE net zo gevaarlijk kan zijn als de bekende ernstige longbeelden, het stuk beschrijft echter niet hoe de casus afloopt.

Waarom is dit belangrijk voor psychiaters? 

Encephalitis kan zich op verschillende manieren uiten. Meestal zal het gepaard gaan met een verlaagd bewustzijn en zal de neuroloog of internist deze patiënt eerst zien, maar het is zeker niet ondenkbaar dat een patiënt wordt ingestuurd naar de crisisdienst of dat de psychiater in consult wordt gevraagd. Het is belangrijk om te beseffen dat COVID-19 ook neuropsychiatrische beelden kan veroorzaken en dit kan dus reden zijn voor een spoedconsult van de neuroloog, aanvullend beeldvormend onderzoek en/of isolatie van de patient uit voorzorg.

2. GGZ Nederland op de barricades

In een brief aan de ministers van Financiën en Sociale Zaken pleit GGZ Nederland ervoor om GGZ-instellingen te zien als publieke instellingen die moeten kunnen blijven draaien gedurende de corona-crisis. Daarvoor is een omzetgarantie nodig. Dit omdat de inschatting is dat de ‘declarabele zorg’ in de GGZ zal dalen met 20-30% en dat dit, zoals het er nu voor staat, niet geheel gedekt wordt door de zorgverzekeraars. Dit zou faillissement kunnen beteken of GGZ-instellingen moeten bijvoorbeeld overgaan tot werktijdverkorting, waarna werknemers deeltijd-WW aan moeten vragen. De basis van het argument van GGZ Nederland is dat dit niet redelijk is ten aanzien van zorgpersoneel dat juist nu rust en stabiliteit nodig heeft. Daarbij corrigeren ze in een begeleidend schrijven op hun website het onterechte beeld dat GGZ-instellingen geen essentiële zorg leveren aan corona-patiënten en beargumenteren ze dat werktijdverkorting ook in die zin schadelijk zou zijn. Het is ons niet gelukt om een reactie vanuit de ministeries op deze brief te vinden, maar we houden de website van GGZ Nederland goed in de gaten.

3. Clozapinegebruik tijdens COVID-19: een consensus statement

De COVID-19-pandemie zorgt voor praktische problemen in de zorg rondom patiënten die clozapine gebruiken. Zo worden in het algemeen mensen aangemoedigd om thuis te blijven, zijn een aantal prikpunten gesloten en zullen er ingewikkeldere maatregelen nodig zijn indien een patiënt die clozapine gebruikt zich presenteert met koorts. Dit alles zet de behandeling met clozapine onder druk. Om te zorgen dat de patiënten die dat nodig hebben toegang tot behandeling met clozapine blijven behouden, hebben Siskind en collega’s deze week een consensus statement gepubliceerd. Belangrijke aanbevelingen, die in grote lijnen overeenkomen met de eerder gepubliceerde adviezen van de clozapinepluswerkgroep, lichten we graag even toe.

De aanbevelingen:

1. Indien de toegang tot controles beperkt is, zou bij patiënten die langer dan 1 jaar stabiel clozapine gebruiken en nooit een neutrofielenaantal lager dan 2000/µL hebben gehad eens per 3 maanden leukocytencontrole moeten volstaan. Deze aanbeveling is wat concreter, maar ook voorzichtiger dan die van de clozapinepluswerkgroep, waar wordt vermeld dat de maandelijkse controles in het tweede halfjaar van clozapinegebruik zouden kunnen worden opgeschort.
2. Indien een patiënt die clozapine gebruikt zich presenteert met tekenen van infectie (hoesten, koorts, rillingen, keelpijn of andere griepachtige verschijnselen), dan moet een patiënt somatisch worden beoordeeld en moeten direct leukocytenconroles volgen. De rationale is dat clozapine is geassocieerd met een hoger risico op pneumonie, vermoedelijk door siallorroe en aspiratie. Genoemd wordt ook dat een virusinfectie de oorzaak kan zijn van een neutropenie, zonder dat clozapinegebruik hier oorzakelijk aan hoeft bij te dragen.
3. Als patiënten die clozapine gebruiken koorts of griepachtige verschijnselen krijgen, beoordeel dan of er sprake is van tekenen van een clozapine-intoxicatie. Als er intoxicatieverschijnselen zijn, dan kan het nodig zijn de dosis van clozapine te halveren. Continueer de gehalveerde dosis tot 3 dagen nadat een patiënt koortsvrij is, verhoog daarna de dosis weer stapsgewijs tot de oorspronkelijke dosering. Therapeutic drug monitoring kan vanzelfsprekend helpen. Op dit punt is de clozapinepluswerkgroep juist voorzichtiger: die adviseert om bij koorts, keelpijn of griepachtige verschijnselen de dosering sowieso te halveren, ongeacht of er aanwijzingen zijn voor intoxicatieverschijnselen.

4. Het Irma-effect: 
Laten we afsluiten met goed nieuws. Deze week lazen we dit artikel op de website van het AD, waarin wordt besproken dat de Utrechtse opleiding tot gebarentolk veel meer aanmeldingen verwacht, door het levendige optreden van Irma Sluis, de gebarentolk die de presentaties van Rutte vertaalt. Vooral haar uitbeelding van hamsteren is nu al historisch te noemen. Daar knapt een mens van op! Goede week weer, tot de volgende!