Klinische wijsheid
Klinische wijsheid beschouw ik als kennis die breed gedeeld wordt en ook logisch onderbouwd kan worden, maar nooit wetenschappelijk onderzocht is. Als zulke wijsheden onderzocht worden op hun merites, vind ik het interessant als ze niet waar blijken te zijn. Het hebben van een lichte twijfel aan de huidige stand van inzichten blijkt dan geen teken van zwakte, maar van realisme. De ‘matching hypothese’ is zo’n klinische wijsheid die in een grote studie werd onderzocht.
‘Matching hypothese’
De ‘matching hypothese’ houdt in dat patiënten met een persoonlijkheidstoornis die relatief hoog scoren op psychologische capaciteiten (zoals vermogen om relaties aan te gaan, identiteitsintegratie en mentaliserend vermogen) méér zouden profiteren van destabiliserende psychotherapie, terwijl patiënten die laag hierop scoren meer zouden profiteren van stabiliserende psychotherapie. Destabiliserende psychotherapie focust zich op het openleggen van verlangens, angsten, conflicten en afweer. Confronterende, inzichtgevende interventies zijn hierbij kenmerkend. Stabiliserende psychotherapie kenmerkt zich juist door steunende en structurerende technieken als empathische validatie, advies en bevestiging. De eerste vorm resulteert meestal in een hoog stress niveau tijdens de zittingen, terwijl de tweede vorm typisch gericht is op het verlagen van het stress niveau.
Afgelopen week bespraken we tijdens een psychotherapie cursus een indicatiestelling voor psychotherapie bij een patiënt met een ernstige persoonlijkheidstoornis. De betreffende patiënt bleek weinig psychologische capaciteiten te hebben. Een psychotherapeut (met ervaring in transference focused therapy) vond confronteren in een vroeg stadium bij deze patiënt best mogelijk, zelfs wenselijk. Alle anderen in de groep, incluis mijzelf, hingen de ‘matching hypothese’ aan en vonden dat er eerst een therapeutische relatie opgebouwd zou moeten worden en dat een steunend-structurerende behandeling waarschijnlijk het hoogst haalbare was.
‘Treatment selection in personality disorders’
Diezelfde avond las ik toevallig een nieuwsbericht over het proefschrift van Janine van Manen, getiteld ‘Treatment selection in personality disorders’ (voor de link naar het proefschrift, zie hier). Van Manen onderzocht de indicatiestelling voor behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in zes verschillende behandelcentra voor persoonlijkheidsproblematiek in Nederland.
Uit haar proefschrift blijkt dat clinici veelal geen confronterende therapie geven aan meer kwetsbare patiënten uit angst voor dropout, toename van de klachten of suïcide. Met een expert panel werden domeinen betreft sterktes en kwetsbaarheden van een patiënt opgesteld die belangrijk werden geacht voor indicatiestelling van een psychotherapie, zoals o.a. de ernst van de psychiatrische- en persoonlijkheidspathologie, motivatie, vermogen tot het aangaan van een werkrelatie en sociale context.
Hoe werd de ‘matching hypothese’ onderzocht?
In het proefschrift wordt de ‘matching hypothese’ getoetst met behulp van de quasi-experimentele naturalistische SCEPTRE studie in 735 patiënten met een persoonlijkheidstoornis. Patiënten met persoonlijkheidstoornissen uit alle clusters werden volgens de gebruikelijke procedure binnen de instellingen geïndiceerd voor klinische-, deeltijd- of ambulante behandeling met stabiliserende danwel destabiliserende techieken. Statistische analyses werden gecorrigeerd voor baseline verschillen en een multilevel analysemethode werd gebruikt om de resultaten na 12 maanden therapie te meten. Primaire uitkomstmaten waren psychiatrische symptomen (gemeten met de Brief Symptom Inventory) en psychosociaal functioneren (gemeten met de Outcome Questionnaire-45, waarin o.a. interpersoonlijke relaties en rolfunctioneren worden gescoord).
Onverwachte resultaten
In het algemeen profiteerden patiënten die hoger scoorden op psychologische capaciteiten méér van psychotherapie dan patiënten die lager scoorden. De ‘matching hypothese’ kon echter niet worden bevestigd. De resultaten lieten juist een tegenovergesteld effect zien: destabiliserende psychotherapie had een iets betere uitkomst dan stabiliserende psychotherapie. Hierbij tekent van Manen wel aan dat zo’n destabiliserende behandeling gegeven dient te worden in een omgeving die voldoende veilig en betrouwbaar is, bijvoorbeeld door continuïteit van behandelaars, holding en de aanwezigheid van een helder crisisplan.
Confronterend, ook voor psychotherapeuten?
De implicatie van deze studie is dat destabiliserende behandeling overwogen kan worden als eerste keus in de behandeling van een persoonlijkheidstoornis, ongeacht de mate van psychologische capaciteiten van de patiënt. Van Manen beschrijft echter als belangrijkste limitatie van haar studie dat er eerst een randomized controlled trial (RCT) moet worden verricht met vergelijkbare resultaten alvorens deze kennis in richtlijnen kan worden opgenomen.
In de tussentijd kan ik het niet laten deze weerlegging van de ‘matching hypothese’ alvast wat meer pychodynamisch te bekijken. De inhoudelijke redenen waarom bij een als kwetsbaar ingeschatte patiënt eerder aan een stabiliserende behandeling wordt/werd gedacht zijn op zich begrijpelijk. Maar zou het niet ook te maken hebben met therapeutfactoren? Een destabiliserende behandeling wordt over het algemeen moeilijker gezien met meer ingewikkelde interventies. Confronteren leidt waarschjnlijk niet alleen tot hogere stress levels bij de patient, maar ook bij de therapeut. Kortom, genoeg reden voor een beetje afweer middels een portie rationele klinische wijsheid om te kiezen voor een steunend en structurerend contact. Tot een RCT verricht is over dit onderwerp, kunnen therapeuten blijven twijfelen waar ze het beste aan doen: steunen of confronteren.
Proefschrift van Janine van Manen. “Treatment selection in personality disorders”. ErasmusMC, 2016.
