(Deze opinie is geschreven door Erik Rozing)
Het maatschappelijk debat over euthanasie bij psychisch lijden wordt gevoerd aan de hand van stellingnames die vaak voortkomen uit persoonlijke ervaringen. Het probleem is dat dergelijke, vaak ingrijpende, ervaringen de noodzaak kunnen onderschrijven voor zowel een streng als een minder streng euthanasiebeleid.
Steven Pleiter, directeur van de Levenseindekliniek, staat bijvoorbeeld voor een minder streng beleid, wat invoelbaar is als je weet dat zijn moeder na een CVA verlamd raakte, ondraaglijk leed en toch niet in aanmerking kwam voor euthanasie. Op al even invoelbare wijze vraagt Elena Lindemans om een minder streng beleid met haar documentaire Moeders springen niet van flats (zie hier de link naar de documentaire).
Mijn eigen ervaring is dat mijn grootmoeder onverwacht snel euthanasie kreeg. Zij leed aan een depressie, had artrose en voelde zich eenzaam. Haar huisarts stemde in met het verzoek tot euthanasie, dat volgens de SCEN-arts aan de zorgvuldigheidscriteria voldeed, zonder dat zij ooit een behandeling had gekregen voor haar depressie, de oorzaak van haar doodswens. Herkenbaar zijn de ontzetting en het verdriet die de documentaire van Terzake in beeld bracht bij de zussen van de Belgische Tine Nys, een 38-jarige vrouw die in 2010 na een relatiebreuk een euthanasieverzoek deed aan haar huisarts (zie hier de link naar de documentaire). Een psychiater stelde de diagnose autisme en in plaats van behandeling of begeleiding, kreeg ze twee maanden later euthanasie. Als het ons lukt om onze persoonlijke ervaringen te overstijgen, kunnen we de euthanasiepraktijk evalueren aan de hand van het huidige beleid, in Nederland de Wet Toetsing Levenseinde uit 2002. Hierin staat dat euthanasie niet strafbaar is, mits er wordt voldaan aan een aantal zorgvuldigheidscriteria, waaronder ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Voor de Belgische wet geldt datzelfde als ‘een patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke aandoening’.
Uitzichtloosheid
Of lijden ondraaglijk is, is uiteindelijk een subjectieve beleving van de patiënt. Maar uitzichtloos kan het lijden enkel zijn als alle bewezen effectieve behandelingen zijn ingezet en er vanuit medisch perspectief geen uitzicht meer is op genezing of verlichting. De patiënt is dan uitbehandeld. Bij een terminale ziekte als kanker kan een arts dit uitzichtloze stadium veelal betrouwbaar vaststellen, mede gebaseerd op een scan of laboratoriumonderzoek. Het is de vraag of dit ook mogelijk is bij een psychiatrische ziekte. Scott Kim, filosoof en hoogleraar psychiatrie bij het Bioethics Department van het National Institute of Health in de VS, publiceerde op 10 februari 2016 in JAMA (link) een onderzoek over 66 psychiatrisch patiënten die in Nederland euthanasie kregen in de periode van 2011 tot begin 2014. Uit dit onderzoek, het grootste en meest volledige tot nu toe, blijkt dat de meerderheid van de patiënten niet alle door de richtlijn aanbevolen, bewezen effectieve behandelingen had gekregen. Zo had ruim de helft van de patiënten een depressieve stoornis, terwijl slechts 11% een behandeling had gekregen met een MAO-remmer, een medicijn dat volgens de depressierichtlijn wordt aanbevolen als andere medicijnen niet werken, en 39% was behandeld met elektroconvulsieve therapie (ECT), dat wordt aanbevolen bij therapieresistente depressie. Ook bleek dat er onder de betrokken artsen in bijna een kwart van de gevallen geen overeenstemming was over het euthanasieverzoek.
De enige andere grote studie is een publicatie uit België (BMJ Open, 27 juli 2015, link) door psychiater Lieve Thienpont, die een reeks aan casuïstiek beschrijft aan de hand van 100 patiënten die van eind 2007 tot eind 2011 naar hem werden verwezen. Opvallend was dat 20 patiënten een autisme spectrum stoornis (ASS) had welke bij 12 door Thienpont zelf was vastgesteld. Ter vergelijking: in Nederland kregen van 2011-2014 in totaal 2 patiënten met ASS euthanasie. Uiteindelijk verrichtte Thienpont bij 35 van de 100 patiënten euthanasie. De aard en duur van hun behandeling wordt niet beschreven, noch hoe er werd vastgesteld of het lijden uitzichtloos was. Voor vrijwel elke stoornis beschikt een arts tegenwoordig over een wetenschappelijke richtlijn die voor de beroepsgroep de standaard vormt.
Aanvullend op behandeling volgens de richtlijn is bij ondraaglijk psychisch lijden extra zorgvuldigheid wenselijk, bijvoorbeeld middels een second opinion bij een academisch centrum of een klinische opname, alvorens het uitzichtloos te verklaren. In de huidige praktijk is dit geen vereiste. Integendeel; de lat wordt zelfs lager gelegd als de uitzichtloosheid niet wordt getoetst aan de richtlijn voor de onderliggende psychiatrische stoornis.
Besluit
Het weinige onderzoek dat er nu is, toont aan dat euthanasie de laatste jaren wordt uitgevoerd bij psychiatrische patiënten waarvan de meerderheid mogelijk ondraaglijk lijdt, maar niet uitzichtloos, omdat een groot deel niet uitbehandeld is. Als de zorgvuldigheidscriteria voor euthanasie bij psychisch lijden niet op wetenschappelijk onderbouwde en toetsbare wijze worden toegepast, geven ze enkel de schijn van zorgvuldigheid en leiden ze tot willekeur en rechtsongelijkheid. Een debat over een streng of minder streng euthanasiebeleid is dan een schijndebat.
Erik Rozing is psychiater en schrijver. Zijn roman ‘De psychiater en het meisje’ gaat over de hedendaagse psychiatrie, suïcidaliteit en euthanasie. Voor een recensie: klik verder door
