Inmiddels is duidelijk dat de decentralisatie van het sociaal domein in het algemeen en die van de jeugdzorg (waaronder de kinder- en jeugdpsychiatrie) in het bijzonder niet tot het gewenste resultaat heeft geleid (1). Een belangrijke vraag in dit kader is waarom er toch vaak ingrijpende beleidsveranderingen worden doorgevoerd zonder enige wetenschappelijke onderbouwing.
Een goed voorbeeld is de invoering van resultaatfinanciering in de jeugdzorg en kinder- en jeugdpsychiatrie. De resultaatfinanciering is een van de drie financieringsvormen waaruit gemeenten konden kiezen bij de invoering van de Jeugdwet in 2015. Kort gezegd houdt deze vorm het volgende in: de gemeente en/of de zorgverlener stelt vooraf (idealiter SMART geformuleerde) behandeldoelen en te bereiken resultaten op, samen met het betreffende gezin. Bijvoorbeeld: een kind, afkomstig uit een gezin waarin sprake is van veel ruzies tussen ouders en pedagogische onmacht, vertoont ernstige gedragsproblemen en somberheid en gaat niet meer naar school. De doelen kunnen dan zijn dat het kind weer goed in zijn vel zit en weer naar school gaat, dat ouders pedagogisch vaardig worden, etc. Op basis van deze doelen wordt bepaald welk “arrangement” of welke “SPIC” (dat wil zeggen, welke vergoeding) de zorgverlener krijgt om deze doelen te behalen. Worden ze niet behaald, dan krijgt de zorgverlener slechts 70% van het begrote bedrag uitbetaald (met andere woorden: 30% van de financiering is resultaatafhankelijk, wat internationaal erg hoog is (2,6)); dit laatste wordt overigens (nog) niet toegepast door alle gemeenten die voor deze financieringsvorm hebben gekozen. Mocht er zorg nodig zijn die door de zorgverlener niet kan worden geboden, dan moet deze als hoofdaannemer een onderaannemer inhuren vanuit de toegekende vergoeding, waarbij de hoofdaannemer verantwoordelijk is voor de resultaten van de door de onderaannemer geleverde zorg. Stel dat in bovenstaand geval het kind is aangemeld bij een GGZ-organisatie, dan kan het bijvoorbeeld gaan om een zorgboerderij om de leefomgeving van het kind uit te breiden en de problematiek thuis te verdunnen. De GGZ-organisatie moet deze dan inhuren.
Hoewel de gedachte achter deze vorm van resultaatfinanciering niet onlogisch is (zorgverleners die aantoonbaar betere behandelresultaten krijgen meer betaald), zijn er in potentie veel ongewenste neveneffecten, waaronder: schending van het beroepsgeheim vanwege de informatie over het gezin/kind die met de gemeente moet worden gedeeld; toename van de administratieve lasten (door de goedkeuring die vooraf moet worden aangevraagd, onderhandelingen met gemeenten en tussen hoofd- en onderaannemers, etc); de perverse prikkel voor zorgaanbieders om doelen bewust laag te houden en/of disproportionele focus op SMART-behandeldoelen met veronachtzaming van belangrijke niet-meetbare aspecten van de zorg; selectie van patiënten met relatief eenvoudige problematiek en dus eenvoudig haalbare behandeldoelen; verstoring van de behandelrelatie en continuïteit van zorg (bijvoorbeeld omdat met bepaalde onderaannemers geen contract wordt aangegaan); problemen met acute opschaling van zorg zoals een opname (deze is immers duurder waardoor de vooraf toegekende vergoeding meestal niet dekkend is en er een nieuw arrangement of nieuwe SPIC moet worden aangevraagd); uitstel van zorg in afwachting van het toekennen van een arrangement of SPIC; etc.
Gezien deze potentiële negatieve consequenties zou je verwachten dat de beslissing om over te gaan tot deze financieringsvorm goed onderbouwd is. Het tegendeel is echter het geval. Al decennia wordt er onderzoek gedaan naar resultaatfinanciering oftewel pay for performance (P4P) in diverse zorgsectoren. Het gaat dan om het creëren van stimulansen voor verbetering van kwaliteit van zorg door het expliciet belonen of korten van een zorgverlener op basis van behaalde prestaties. In de meeste gevallen worden die prestaties afgemeten aan de hand van geaggregeerde scores op procesindicatoren voor vaak honderden patiënten (dus niet aan de hand van behaalde gezondheidswinst bij een individuele patiënt, zoals de betreffende gemeenten nu doen). Bijvoorbeeld: een huisarts laat zien dat bij minimaal x% van zijn/haar diabetespatiënten periodiek bloedsuikerwaarden worden bepaald. Of: na ontslag uit een psychiatrisch ziekenhuis wordt een patiënt na x weken gezien door een psychiater. De afgelopen 10 jaar hebben literatuuroverzichten herhaaldelijk laten zien dat P4P niet aantoonbaar (kosten)effectief is. Waar effecten worden gevonden, zijn deze klein. Bovendien ontbreekt enig bewijs voor verbeterde zorguitkomsten (gezondheidswinst) (3–8). Voorts wordt in deze onderzoeken uitvoerig gewaarschuwd voor potentiële nadelige neveneffecten, waaronder een toename van de administratieve lasten, hogere kosten en verdringing van intrinsieke motivatie; overigens zijn deze neveneffecten evenmin bewezen.
De effecten van de vorm van resultaatfinanciering die gemeenten nu hanteren voor de jeugdzorg en kinder- en jeugdpsychiatrie zijn in het geheel niet wetenschappelijk onderzocht. De vraagt die dan ook opkomt, is: als al niet bewezen is dat P4P werkt bij relatief eenvoudige doelen zoals optimalisering van processen op patiëntpopulatieniveau, hoe valt dan te verwachten dat dit goed uitpakt bij complexe doelen zoals uitkomsten van een psychiatrische behandeling van een individuele patiënt? Hoe zou je in genoemd voorbeeld het specifieke effect van de zorgboerderij willen meten, of de manier waarop ouders met het kind omgaan? En wat als ouders plotseling gaan scheiden en het kind zich daardoor nog slechter gaat voelen? Desalniettemin is P4P in deze sector ingevoerd en worstelen zorgverleners dagelijks met hierboven beschreven negatieve consequenties.
Al jaren klinkt ook vanuit beleidsmakers de roep dat wetenschappelijk onderzoek een duidelijke maatschappelijke en praktische relevantie moet hebben. In het geval van P4P in de zorg, zeker in een complexe sector als de kinder- en jeugdpsychiatrie, is de boodschap van de wetenschap duidelijk: doe het alleen als uitkomsten betrouwbaar en valide meetbaar zijn, de vormgeving zeer zorgvuldig gebeurt in samenspraak met zorgaanbieders en er aandacht is voor ongewenste neveneffecten. Het wordt tijd dat die boodschap niet langer wordt genegeerd.
Referenties
2. Roland M, Campbell S. Successes and failures of pay for performance in the United Kingdom. N Engl J Med. 2014;370(20):671–7.
3. Mathes T, Pieper D, Morche J, Polus S, Jaschinski T, Eikermann M. Pay for performance for hospitals. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(7).
4. Vlaanderen FP, Tanke MA, Bloem BR, Faber MJ, Eijkenaar F, Schut FT, et al. Design and effects of outcome-based payment models in healthcare: a systematic review. Eur J Heal Econ [Internet]. 2019;20(2):217–32. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s10198-018-0989-8
5. Mendelson A, Kondo K, Damberg C, Low A, Motuapuaka M, Freeman M, et al. The effects of pay-for-performance programs on health, health care use, and processes of care: A systematic review. Ann Intern Med. 2017;166(5):341–53.
6. Eijkenaar F, Emmert M, Scheppach M, Schöffski O. Effects of pay for performance in health care: A systematic review of systematic reviews. Health Policy (New York) [Internet]. 2013;110(2–3):115–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2013.01.008
7. Kyeremanteng K, Robidoux R, D’Egidio G, Fernando SM, Neilipovitz D. An Analysis of Pay-for-Performance Schemes and Their Potential Impacts on Health Systems and Outcomes for Patients. Crit Care Res Pract. 2019;2019.
8. Rudoler D, De Oliveira C, Cheng J, Kurdyak P. Payment incentives for community-based psychiatric care in Ontario, Canada. CMAJ. 2017;189:E1509–16.
