Jansen Steur en de psychiatrie

admin
8 maart 2016

Dr. Andrea Ruissen (1981) is arts in opleiding tot psychiater en wetenschapsfilosoof. Ze studeerde geneeskunde in Maastricht, waar ze ook vakken cultuurwetenschappen, gezondheidswetenschappen en psychologie volgde. Na het halen van haar basisartsexamen in 2005, ging ze naar Amsterdam om aldaar wijsbegeerte aan de VU te studeren. Meer informatie en publicaties zijn te vinden op de website Amedea

De zaak Jansen Steur

De zaak Jansen Steur houdt medisch Nederland al geruime tijd bezig. Hoe kan het dat zoveel foute diagnoses zijn gesteld met zulke verregaande consequenties? Terechte vragen, die beantwoord moesten worden. Inmiddels is er een uitspraak van het regionaal tuchtcollege in Zwolle, dat besloot dat Jansen Steur geschrapt moest worden uit het register(1). Een beroep bleef uit. Het strafhof in Arnhem besloot in hoger beroep tot vrijspraak ten aanzien van alle medische delicten, en tot een voorwaardelijke straf voor vervalsing en verduistering (2). Het Openbaar Ministerie ging in cassatie (3).

De ‘horrordokter’ (4) mag dus nooit meer als arts werken. Maar waaraan heeft hij deze titel verdient? Wat is het stellen van een foute diagnose eigenlijk en is het stellen van een foute diagnose “horror”? Wat werd bedoeld met de zogenoemde verregaande consequenties? In dit stuk probeer ik met een andere bril te kijken naar een selectie van (media-)uitspraken in de zaak Jansen Steur over de afgelopen jaren en maak ik een vergelijking met uitspraken van psychiaters. Ik richt me daarbij op diagnostiek en behandeling. De leidende vraag is wat psychiaters als beroepsgroep kunnen leren van deze opmerkelijke casus uit onze buurdiscipline, de neurologie.

Crazy of zijn tijd vooruit?

De hoofdpersoon zelf meende dat hij (ook) iets goeds deed: “Jansen Steur verdedigde zijn handelen. Volgens hem ging het om patiënten met een voorstadium van de ziekte van Alzheimer.” (5) We kunnen hierbij de vraag stellen of een voorstadium van de ziekte van Alzheimer wel een neurologische ziekte is die neurologische behandeling behoeft. In ieder geval is het wel een psychiatrische stoornis, althans volgens het nieuwste classificatiesysteem DSM-5. De Amerikaanse psychiater Allen Frances, één van de grootste critici van de DSM-5 is niet mild: “Het voorstel om mild neurocognitive disorder op te nemen in DSM-5 vindt hij ‘absolutely crazy’ want het omvat non-specifieke symptomen die wijzen op een lichte achteruitgang in cognitieve prestaties, zoals geheugenproblemen. Kortom, het soort problemen waar iedere vijftigplusser mee te maken krijgt.’” (6) Hoe kritisch Frances ook is, mild cognitive disorder is inmiddels een psychiatrische classificatie. Een cynicus zou kunnen zeggen dat als Jansen Steur zijn patiënten in een vroeg stadium wilde diagnosticeren hij niet fout zat; integendeel, hij was zijn tijd vooruit.

Van off-label tot fraude

Vervolgens wilde hij deze patiënten niet slechts een etiket geven, maar daardoor ook de weg vrij maken voor behandeling. “Hij wilde hen de medicatie niet onthouden omdat ze er volgens hem in dat vroege stadium al baat bij hadden. Dat zou later ook aangetoond zijn. Indien gewacht moest worden tot die patiënten er officieel voor in aanmerking kwamen, zouden ze al behoorlijke last hebben gehad van de ziekte.” (7) Of dat juist was, is met terugwerkende kracht moeilijk aan te tonen. Maar “horror” is het niet.

Voorschrijven, terwijl er (nog) geen geregistreerde indicatie voor is, het zogenaamde off-label gebruik gebeurt namelijk ook in de psychiatrie. “Uit een grote Amerikaans overzichtsstudie (…) is gebleken dat in de psychiatrie vaak off-label wordt voorgeschreven zonder wetenschappelijke onderbouwing. Dat zou in 96 procent van de gevallen het geval zijn.” (8) In Nederlands zijn er speciale handreikingen (8-9) voor off-label voorschrijven, waar ook in het farmacotherapeutisch kompas (11) naar wordt verwezen.

Het off-label voorschrijven is dus niet wat de casus Jansen Steur bijzonder maakt. Het wordt hem echter wel zwaar aangerekend. “Zorgverzekeraar Menzis heeft aangifte gedaan van fraude, omdat Jansen Steur medicijnen voorschreef zonder dat daar een indicatie voor was. Dat kostte de verzekeraar bijna 320.000 euro.” (12) Wat zou er gebeuren als deze zorgverzekeraar hetzelfde zou doen inzake psychofarmaca?

Eerst etiket, dan declareren

Jansen Steur stelde diagnoses om behandeling mogelijk te kunnen maken. Een collega van Jansen Steur legde uit dat dit geen zeldzaamheid is. Neuroloog “Vermeulen stelde (…) dat in de neurologie vaker verkeerde diagnoses worden gesteld. Hij gaf toe zelf ook bepaalde gegevens te hebben vervalst om mensen met de diagnose Alzheimer het medicijn Exelon te kunnen voorschrijven.” (13) Inmiddels zijn er sancties opgelegd aan Vermeulen. Maar eigenlijk zien we in de psychiatrie ook een dergelijke perverse prikkel. Immers, om een behandeling vergoed te krijgen of toegang te krijgen tot begeleiding of zorg, is namelijk een DSM-classificatie nodig. Zoals bijvoorbeeld in de kinder- en jeugdpsychiatrie: in “sommige schoolklassen heeft 60% van de kinderen een etiket. Kinderen (…) krijgen [zo] recht op speciale faciliteiten zoals extra tijd” (14). Maar waar eindigt overdiagnostiek en waar begint vervalsing?

Blijkbaar wordt er dus nogal eens wat geschipperd in de diagnostiek, en niet alleen in het belang van de patiënt. Ook de psychiater profiteert mee. Het is natuurlijk ook wel “aantrekkelijk een label te kiezen dat zoveel mogelijk geld oplevert. Als ‘aanpassingsstoornis’ meer oplevert dan ‘angst’, noem je de klachten van een patiënt een aanpassingsstoornis. Totdat overheid en verzekeraars besluiten dat er wel erg veel mensen met een aanpassingsstoornis worden gediagnosticeerd, en de behandeling daarvan niet meer wordt vergoed. (…) Daarom kruisen psychiaters nu depressieve stoornissen Niet Anderszins Omschreven aan. Dat wordt nog wel vergoed”(15). Zo doen sommigen van ons dat dus blijkbaar, en ze winden er geen doekjes om.

Hoogleraar van Os spreekt zelfs van “een kat-en-muisspel tussen de GGZ en de verzekeraars.” (16) Hoogleraar Swinkels, betrokken bij de ontwikkeling van het DBC-systeem, zegt: “Wij hebben er onvoldoende rekening mee gehouden dat mensen neigen tot zichzelf verrijken. (…) De gevolgen van de koppeling van de DSM aan het declaratiesysteem, maakt dat steeds meer mensen in Nederland een psychiatrische diagnose krijgen, die als stoornis wordt gezien.” (17) Misschien had Jansen Steur nobele doelen, misschien ook niet. De psychiatrie heeft veelal nobele doelen, maar soms dus ook zeker niet.

Behandeldrift

Een deskundige in de zaak Jansen Steur, neuroloog Wolters, vindt “dat Jansen erg lang doorging met een ‘forse’ dosering medicijnen aan de patiënte, terwijl deze niet leken aan te slaan.” (18) Medicatie voor een patiënt, die deze medicatie eigenlijk niet nodig heeft en waarbij deze ook nog eens niet echt aanslaan, gebeurt ook vaak met psychofarmaca. “Antipsychotica worden al jaren onverminderd voorgeschreven aan demente ouderen (…). Het effect op probleemgedrag is matig. Extrapiramidale bijwerkingen komen bij de helft voor. Antipsychotica kunnen ook tot CVA’s en verhoogde mortaliteit leiden. Naar schatting sterven in Nederland jaarlijks 550 tot 760 demente ouderen door antipsychotica.” (19) Deze patiënten krijgen dus op grote schaal onterecht medicatie; maar goed, zij zijn wel ziek want zij hebben dementie.

Pregnanter wordt het als de patiënt in kwestie, zoals ook in de casus Jansen Steur werd beweerd, helemaal niet ziek is. Ook in de psychiatrie komt dat voor en de DSM-5 zou daartoe zelfs aanzetten want in dit “handboek wordt de drempel voor een aantal bestaande aandoeningen verlaagd en worden nieuwe aandoeningen toegevoegd. ‘Op basis van de richtlijnen in dit handboek bepalen de zorgverleners of en welke medicatie wordt voorgeschreven (…) Als ‘normaal’ gedrag ineens ‘ziek’ gedrag wordt, bestaat de kans dat mensen onterecht medicijnen krijgen voorgeschreven die ze helemaal niet nodig hebben’”, aldus Coolen van Brakel, directeur van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (20). En die kans bestaat niet alleen, dit komt geregeld voor in de psychiatrie, zo laat ook de recente Zembla-documentaire(21) over antidepressiva nog maar weer eens zien.

Creatieve diagnostiek

Nog even terug naar het stellen van diagnoses. Soms geven specifieke symptomen of een bepaald beloop aanleiding tot het overwegen van een diagnose, maar soms verlopen beelden ook atypisch. En als het dan gaat om moeilijk te objectiveren beelden wordt het lastig om een atypische presentatie te onderscheiden van een onjuiste diagnose. Neuroloog Snoek, ook een deskundige in de zaak Jansen Steur, ging in op het MSA-geval en “erkende dat het redelijk is om in eerste instantie aan deze zware ziekte te denken, maar ‘het verloop van de ziekte klopte niet’ met de diagnose. Hij benadrukt vervolgens wel dat een diagnose stellen heel moeilijk is. ‘Het gaat hier over heel complexe ziektebeelden’. Volgens hem wordt er vrij geregeld een verkeerde diagnose gesteld bij deze ziektes” (22).

Soms moet je als diagnosticus een beetje creatief zijn, moet Jansen Steur gedacht hebben. Zeker als het profiel van de patiënt niet helemaal past bij het profiel dat in de richtlijnen wordt aangehouden. Ook dat zien we veel in de psychiatrie, bijvoorbeeld omdat de patiënt een oudere is. Hoogleraar Schudel schrijft zelfs: “Psychiatrische stoornissen op oudere leeftijd zijn niet wezenlijk anders dan die bij jonge volwassen patiënten, maar vertonen nog al atypische symptomen of volgen een atypisch beloop. Bij diagnostiek (…) is dan ook niet zelden een creatieve benadering doelmatiger dan het strak toepassen van criteria en richtlijnen.” (23) Wat Jansen Steur deed, was dus wederom niet zo bijzonder.

Tot slot

Of er sprake was van tuchtrechtelijk of strafrechtelijk verwijtbaar handelen door Jansen Steur of anderen is primair te beoordelen door het tuchtcollege en de strafrechters. Met de woorden van Jansen Steurs advocaat Van Gaal “is het geen punt van discussie dat Jansen foute diagnoses als Alzheimer, MS en Parkinson stelde. Het gaat (…) om de vraag of Jansen verwijtbaar handelde” (24) Bepaalde aspecten van deze casus kunnen wel degelijk in een ander perspectief geplaats worden, en worden daardoor ook voor de psychiatrie heel relevant. Hopelijk geeft dat aanleiding tot een herbezinning op het (psychiatrisch) ziektebegrip en de context van het behandelen in de geestelijke gezondheidszorg en tot (verdere) visievorming over de rol en plaats van de psychiater binnen de zorg en de geneeskunde.

Referenties

1. Medisch contact (link)

2. Medisch contact (link)

3. Medisch contact (link)

4. Medisch contact (link)

5. Citaat uit nu.nl (link)

6. Medisch contact (link)

7. Citaat uit nu.nl (link)

8. Medisch contact (link)

9. Kenniscentrum-kjp.nl (Off-label medicatie voorschrijven in de kinder-en jeugdpsychiatrie) (link)

10. GGZ-richtlijnen (link)

11. Farmacotherapeutisch kompas (link)