Het boek Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice van de Amerikaanse psychiater Glen O. Gabbard is voor veel (jonge) psychiaters bekend uit hun opleiding. Het geeft een theoretisch kader waarmee de overbrugging mogelijk wordt van een voornamelijk biologische oriëntatie met classificerende diagnostiek naar een meer beschouwende psychodynamische benadering. Wat voor het Nederlandse taalgebied misschien ontbreekt is de beschrijving van het verloop van een meer psychodynamische behandeling. Psychiater Jaap Wijkstra (1950) heeft met zijn boek De therapeut & Anna dit gat weten op te vullen. Wijkstra voorziet met zijn boek in een prachtig verslag van het verloop van een inzichtgevende psychotherapie. De auteur werkte 35 jaar als psychiater en was opleider in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht. In die tijd vooral een bolwerk voor biologische psychiatrie. Wat motiveerde hem om dit boek te schrijven?
Wijkstra vertelt dat hij het boek heeft geschreven om het belang van de psychodynamica te belichten vanuit de praktijk van een beschreven psychotherapie. ‘Heel vaak worden aspecten van psychodynamica uitgelegdbinnen de opleiding tot psychiater. In dit boek probeer ik veel meer te laten zienen ervarenwat een psychodynamische psychotherapie is.’ Het boek is geschreven vanuit de gedachte dat de lezer feitelijk de beschreven psychotherapie kan meemaken en op die manier wellicht gaat ervaren wat er in een dergelijke psychotherapie gebeurt op het niveau van denken, voelen en beleven. Bewust koos de auteur om deze reden voor een opzet in de vorm van een dialoog. Als een film leest de lezer over de psychotherapie van patiënt Anna. Verwijzend naar o.a. de Amerikaanse psychiater Glen Gabbard benoemt Wijkstra dat een vergelijkbaar project ook al wel eens op audiovisuele media is geprobeerd. Auteurs als Gabbard, Kernberg en Akthar slagen daar volgens Wijkstra heel goed in; ‘Maar mijn ervaring is dat het vaak gaat om korte fragmenten van een psychodynamische psychotherapie. Een complete therapie vangen in een video – het hele proces met alle aspecten van overdracht en tegen-overdracht – is gewoon niet goed haalbaar. En series op televisie geven vaak slechts een karikatuur van wat een psychodynamische psychotherapie is.’
Wijkstra is als psychiater gepromoveerd op het onderwerp psychotische depressies en heeft lang gewerkt in een academisch ziekenhuis. Vanuit de op dat moment bestaande tijdsgeest stond vooral een biologische benadering centraal. Desondanks heeft juist hij in dit boek bewust de ‘andere kant’ van het vak belicht? Wijkstra benadrukt dat een psychiater als medisch specialist bij uitstek zowel de medisch biologische benadering moet beheersen als de meer psychologische (en daarmee meer psychodynamische) kant van het vakgebied. ‘Zoals Gabbard zegt: “Je moet tweetalig zijn.” Een psychiater moet de alfa en bèta kant van het vakgebied integreren in het belang van zijn patiënten. Wijkstra: ‘En uiteindelijk ben ik als psychiater destijds ook specifiek opgeleid tot psychotherapeut en altijd psychotherapeutisch geïnteresseerd en actief gebleven; ook juist binnen zo’n biologische georiënteerd academisch centrum als waar ik werkzaam was.’
Gevraagd naar zijn kijk op de heersende methodologische kritiek op het psychoanalytisch en psychodynamisch denken, merkt Wijkstra op: ‘Je moet het waarheidsgehalte van de onderliggende hypotheses van het psychodynamisch gedachtegoed zeker relativeren. Maar dat moet je ook doen met de hypotheses van de neurobiologie. Daar is ook de ene na de andere theorie niet houdbaar gebleken.’ Daarmee ontkent Wijkstra geenszins dat het psychoanalytisch gedachtegoed niet ook tot excessen heeft geleid, ‘Maar dat geldt ook voor de neurobiologie; denk bijvoorbeeld aan de lobotomiepraktijk en aan het onnodig medicaliseren van problemen. Anderzijds hebben veel van de concepten die aan de basis van het psychodynamisch denken staan de laatste jaren heel fraai een onderbouwing verkregen vanuit wetenschappelijk onderzoek welke de methodologische toets der kritiek heel goed kunnen doorstaan. Wij moeten het kind niet weggooien met het badwater.’
Daarbij gaat het ook om iets anders: het psychodynamisch denken geeft ons een kader voor de dagelijkse praktijk. Het kan de psychiater helpen om te navigeren in het contact met zijn patiënt. Dat dit allemaal niet direct volledig kan worden onderbouwd met natuurwetenschappelijke onderzoeksmethoden wil bepaald niet zeggen dat het daarmee moet worden afgedaan als zinloos of ontoepasbaar. ‘Begrippen als overdracht en tegen-overdracht, maar ook andere psychodynamische begrippen en concepten zijn volgens mij écht onmisbaar, juist ook voor psychiaters van nu! Voor veel psychiaters en psychiaters in opleiding is misschien onvoldoende helder wat de kracht van psychodynamiek kan zijn. Zoals bijvoorbeeld de kracht van uitageren of van tegenoverdracht of van een narcistische collusie tussen patiënt en behandelaar’. Het neurobiologisch perspectief en het psychodynamisch perspectief zijn verschillende systeemniveaus om naar een complexe werkelijkheid te kijken. ‘Het brein is een noodzakelijk voorwaarde voor de psyche, maar het is niet een voldoende voorwaarde. De psyche is een fenomeen dat ontstaat in de interactie tussen brein en sociale omgeving. ‘Psyche-taal’ betreft een hoger ordeningsprincipe. Niet moreel hoger, maar organisatorisch hoger.’
De psychiatrie zit momenteel in een identiteitscrisis. Wijkstra kwam in opleiding toen het epoque van de psychoanalyse duidelijk op zijn retour was. Hij is voldoende lang psychiater geweest om de excessen van het toen dominante psychoanalytische kader te hebben meegemaakt. Daarna kwam vanaf de jaren 80 het overheersend biologisch psychiatrisch denken. De frisse wind van het neurobiologische denken was op dat moment erg welkom. Daarbij gaf het de psychiatrie aanzien als medisch specialisme. Maar ondanks de hoge verwachtingen van het neurobiologisch onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe (farmacotherapeutische) behandelingen, blijkt er anno 2018 maar zeer beperkt sprake te zijn geweest van vooruitgang in de mogelijkheden om patiënten met psychiatrische aandoeningen middels biologische methodieken goed te behandelen. En inmiddels groeit er een generatie psychiaters op die wellicht weer zoekt naar moderne varianten van het aan de psychiatrie als medisch specialisme onderliggende gedachtegoed. Wellicht staan wij met de huidige crisis van de psychiatrie aan het begin van een nieuwe bloeiperiode van juist ook psychotherapieën vanuit een psychodynamisch kader.
Wijkstra vindt dat psychiaters af moeten van een calimero-syndroom; ‘Wij zijn op de eerste plaats medisch specialisten, maar ons vak behelst meer dan dat. Wij zijn ook interactie deskundigen.’ Helaas heeft de psychiater echter de tijdgeest niet helemaal mee. ‘Er zijn poliklinieken binnen instellingen voor geestelijke gezondheidszorg waar de arts-assistenten in opleiding tot psychiater en vaak ook de psychiaters zelf, feitelijk alleen nog worden geacht om ‘medicatie-contacten’ te verrichten. Wat betekent dit voor de integratie van de farmacotherapie in de hele behandeling van de betreffende patiënten?’ Ook benoemt Wijkstra situaties waarin hij als psychiater patiënten doorgestuurd kreeg voor een ECT-behandeling, nadat alle mogelijke farmacotherapeutische opties waren geprobeerd, maar nog niet eerder een serieuze biografie was afgenomen. Het denken vanuit een overheersend medisch-biologisch model, staat dan een begrip en inzicht in het lijden van de patiënt duidelijk in de weg.
Daarbij is er in de huidige tijdsgeest veel wantrouwen ontstaan richting professionals. ‘Wat een professional precies doet en hoe hij of zij waarde creëert is voor de buitenstaander moeilijk te doorgronden.’ Vandaar dat financiers zoals verzekeraars er van alles aan proberen te doen om medici – niet alleen psychiaters – te dwingen tot het inzichtelijk maken van wat zij vanuit hun professie precies doen. Dit heeft in de huidige tijd o.a. geleid tot een administratie druk welke in feite gestold wantrouwen is van de buitenwereld richting de professional. Maar de psychiater moet zich hier niet door laten afleiden. ‘Hij moet zich gewoon bezig blijven houden met wat zijn vak in essentie is. En die essentie bestaat eruit dat hij zowel het brein als de psyche met elkaar weet te verbinden zonder de een uit de ander te willen herleiden.’ Dat dit soms bijvoorbeeld ook betekent dat een patiënt een periode zeer ontevreden is over of boos is op zijn of haar psychiater doet het dan slecht in de ROM-score lijsten, maar kan een essentiële fase zijn in een uiteindelijk geslaagde therapie.
‘Dat is specifiek ook een situatie die zich in het boek voordoet; de patiënt wordt heel boos op de therapeut, maar desondanks blijft de behandelrelatie bestaan.’ Inzichtelijk wordt gemaakt hoe het verdragen van de boosheid van de patiënt – zonder de boosheid en alle heftigheid die daar onderdeel van is weg te maken – draaglijker wordt voor de psychiater als die beschikt over de noodzakelijke psychodynamische kennis en ervaring. Kennis en ervaring die kan worden opgedaan in bijvoorbeeld de eigen leertherapie en door in de opleiding voldoende kennis te hebben gemaakt met het betreffende gedachtegoed.
Daarbij is het helpend als psychiaters (in opleiding) kennis maken met wat Wijkstra ‘de paradox van psychodynamische psychotherapie’ noemt. In het medische model gaat het primair om herstel van een normale situatie: de normaalwaarde. Er is een fractuur en de betreffende verstoring van de anatomie moet worden gerepareerd. Een heel goed en belangrijk model. In het interactionele model van bijvoorbeeld inzichtgevende psychotherapieën gaat het niet primair om verandering, maar om toename van de innerlijke vrijheid via acceptatie van de realiteit op dat moment. Pas na rouw en acceptatie van bijvoorbeeld het verleden, ontstane tekorten en wellicht beperkingen voor de toekomst, ontstaat er innerlijke ruimte om te kiezen. Ruimte om wellicht ook te kiezen voor ander gedrag. Maar de gedragsverandering is dan dus secundair aan het primaire doel van de therapie; namelijk komen tot zelfacceptatie en toename van innerlijke vrijheid. De paradox zit hem in het feit dat juist het niet gericht zijn op verandering maar op acceptatie uiteindelijk leidt tot verandering in gedrag en meer keuzevrijheid. Het jezelf niet kunnen accepteren is juist vaak een centraal probleem in de psychiatrie en dat probleem wordt in principe in het medische model overgeslagen, omdat patiënt en behandelaar zich direct gaan richten op het aanpassen aan de norm.
‘De therapeut & Anna’ neemt de lezer mee in het verhaal van een therapeut en zijn patiënt. De complexiteit van het therapeutisch proces wordt niet alleen beschreven maar ook invoelbaar gemaakt. Het in een dialoog verbatim verslag doen van de lopende psychotherapie is een passende keus en maakt dat er niet zozeer wordt uitgelegd wat de therapie inhoud, maar de lezer deelgenoot wordt van wat zich afspeelt in de therapie. Het boek is een fantastische bron van voorbeelden van verschillende gesprekstechnieken en psychodynamische interventies. Het zou samen met één van de bekende leerboeken van de eerder genoemde bekende auteurs kunnen worden gebruikt als basisliteratuur voor het theoretisch en praktisch onderwijs in psychodynamische psychotherapie.
