(Hydroxy)chloroquine is één van de antivirale middelen die het RIVM op dit moment adviseert bij de experimentele / off-label behandeling van COVID-19 (https://swab.nl/nl/covid-19). Chloroquine is bekend als een antimalariamiddel, dat ook wordt gebruikt in de behandeling van auto-immuun reumatoïde artritis. Vanuit die indicaties is bekend dat het middel ernstige neuropsychiatrische bijwerkingen kan hebben.
Chloroquine wordt in verband gebracht met verschillende neuropsychiatrische symptomen, zoals: psychose, agitatie, angst, stemmingsklachten, affectlabiliteit, desoriëntatie, verwardheid, delier en suïcidaliteit. Over het algemeen verdwijnen deze verschijnselen volledig nadat het middel gestopt wordt (Mascolo e.a. 2018). Het ontstaan van deze bijwerkingen is dosis- en duuronafhankelijk (Biswas e.a. 2014).
Kortom, de kans is groot dat psychiaters komende tijd in consult worden gevraagd bij patiënten die tijdens de behandeling van COVID-19 psychotische- of andere psychiatrische verschijnselen ontwikkelen. Dit zal dan vaak gaan om ernstig zieke patiënten. Als men online gaat zoeken naar informatie, dan blijkt dat er vrij weinig over bekend is. Een aantal zaken die van belang kunnen zijn bij de behandeling van een chloroquine-geïnduceerde psychose (CGP) hebben we hier op een rijtje gezet.
Kenmerken CGP
De verschijnselen bij een psychose na inname van chloroquine lijkt wat te verschillen met andere kortdurende psychotische episodes: vaker met visuele hallucinaties, derealisatie, agitatie en stemmingsstoornissen; maar met beter ziekte-inzicht.
Latentietijd CGP
In een studie was de latentietijd tussen chloroquine gebruik en het ontstaan van psychotische verschijnselen gemiddeld 100 uur (range 6 – 432 uur) (Biswas e.a. 2014).
Beleid bij CGP
- Het beleid bij psychotische verschijnselen bij chloroquine gebruik is het direct staken van chloroquine, echter in verband met een lange eliminatie tijd kan het tot twee maanden duren voordat het volledig uit het lichaam is geëlimineerd.
- Er kan een antipsychoticum gestart worden ter behandeling van ernstige psychotische verschijnselen. Uit onderzoek blijkt dat meerdere antipsychotica QTc-tijd verlenging geven. Dit is dosisafhankelijk (Zoeteman e.a. 2001). Risicoverhogende factoren zijn: preexistente QTc tijd verlenging (>480ms), familiaire ritmestoornissen, Qtc tijd verlengende medicatie, hypokaliemie van minder dan 3.5 mmol/l, cardiale symptomen (syncope, hartkloppingen, dyspnoe en angina), leeftijd ouder dan 70 jaar en het vrouwelijk geslacht. Haloperidol, quetiapine, olanzapine en risperidon hebben slechts een mild QTc-verlengend effect, vooral in lage dosering (Zorgstandaard ‘Bijwerkingen’, Akwa GGZ, 2017). Aangeraden wordt dus een van deze middelen in lage dosering te starten. Bij patiënten met hoge doseringen antipsychotica of andere risicofactoren voor Qtc tijd verlenging is het aan te bevelen voor het starten van de medicatie een uitgangs-ECG te maken en dit na instelling op antipsychotica te herhalen. Bij toename QTc tijd van meer dan 60 ms of een QTc tijd hoger dan 500 ms is het van belang een ander middel te overwegen of antipsychotica te stoppen.
- Bij ernstige agitatie kan er gekozen worden voor lorazepam of midazolam. Doseringen hiervan moeten zo laag mogelijk gehouden worden in verband met risico op ademdepressie.
Referenties
Mascolo A, Berrino PM, Gareri P, Castagna A, Capuano A, Manzo C, Berrino L. Neuropsychiatric clinical manifestations in elderly patients treated with hydroxychloroquine: a review article. Inflammopharmacology. 2018 Oct;26(5):1141-1149.
Biswas PS, Sen D, Majumdar R. Psychosis following chloroquine ingestion: a 10-year comparative study from a malaria-hyperendemic district of India. Gen Hosp Psychiatry. 2014 Mar-Apr;36(2):181-6.
Zoeteman JB, Meesters PD, Wilde AAM. Antipsychotica, qt-verlenging en het risico van hartritmestoornissen: consequenties voor de klinische praktijk. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2001 43; 11: 787-791.
