Zwangerschap, bevalling en de postpartumtijd zijn intense perioden waarin er een vergrote kans is op het ontwikkelen van psychische klachten. Dit komt onder andere door hormonale veranderingen, maar ook door slaapgebrek, het wennen aan het leven met een baby en de verantwoordelijkheid die daarbij hoort, en een veranderde relatie met de partner (Pearlstein et al. 2019).
Het herkennen van psychische klachten perinataal is van groot belang. Ouders met psychische klachten voelen zich vaak schuldig, tekortschieten, en begrijpen niet goed waarom ze zich slecht voelen terwijl de omgeving ze vertelt dat hen zojuist het mooiste is overkomen wat een mens kan meemaken in het leven. Schaamte en een gevoel van abnormaliteit verhogen de drempel om hulp te zoeken. Inmiddels goed bekend (en onderkend) is de perinatale depressie, die zowel bij vrouwen als bij mannen kan voorkomen.
Veel onbekender dan de postpartumdepressie is dat vrouwen ook depressieve, boze of angstige gevoelens kunnen ervaren tijdens het geven van borstvoeding. Dit heet de ‘dysphoric milk ejection reflex’ (D-MER). Er zijn hierover enkele gevalsbeschrijvingen maar geen gestructureerd onderzoek, waardoor ook onduidelijk is hoe vaak dit voorkomt of wat het precieze mechanisme is. Het is echter wel belangrijk om deze klachten te onderkennen, omdat alleen al het duiden ervan geruststelling geeft. Dit vergroot weer de kans dat het vrouwen lukt om borstvoeding te geven als ze dit willen, en om positief terug kunnen kijken op deze periode ondanks de psychische klachten.
Er zijn inmiddels meerdere kleine studies en casereports beschreven, en deze zijn een tijdje geleden op een rijtje gezet in de review ‘Dysphoric Milk Ejection Reflex: The psychoneurobiology of the breastfeeding experience’ (Deif et al. 2021). Doel van deze review was om D-MER beter te kunnen beschrijven, zowel qua etiologie, pathofysiologie, als behandeling.
Hoe werd dit onderzocht?
De auteurs hebben een overzicht gemaakt van alle beschikbare artikelen over D-MER, en de belangrijkste resultaten hiervan op een rij gezet.
Wat kwam eruit?
De definitie van D-MER is een gevoel van dysforie dat begint vlak voordat de melk uit de borst komt, toeneemt in ernst gedurende de voeding, en weer afneemt als de voeding klaar is. Over het algemeen komt dit gevoel terug bij elke voeding die gegeven wordt. D-MER kan in de loop van de tijd afnemen, of gedurende de gehele borstvoedingsperiode optreden. Er is één studie naar de prevalentie gedaan in 2019, en die kwam uit op 9.1% (Ureño et al. 2019). Het is onduidelijk welk percentage van de vrouwen met D-MER ook een postpartumdepressie heeft, en wat de eventuele relatie hiertussen is.
Psychologische factoren in de ontwikkeling van D-MER zijn waarschijnlijk gelieerd aan het onvoldoende (of negatief) ontwikkelen van een nieuwe bijkomstige identiteit als moeder met daarbij de nieuwe sensatie van borstvoeding geven. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat moeders lichamelijke sensaties voelen die ze als ongewenst ervaren, of een sterk gevoel hebben dat borsten gekoppeld zijn aan seks en intimiteit, en niet goed te verenigen zijn met borstvoeding.
Neurobiologisch wordt gedacht dat dopamine een rol speelt bij D-MER. De secretie van prolactine kan alleen toenemen als dopamine wordt onderdrukt, en de onderdrukking van dopamine zorgt bij D-MER mogelijk voor de depressieve en dysfore gevoelens. Oxytocine is ook onderzocht als mogelijke oorzaak, omdat dit gevoelens van verbondenheid oproept, maar de onderzoekers achten het minder waarschijnlijk dat een laag oxytocine het mechanisme is bij D-MER. Wanneer bij vrouwen namelijk pseudo-adrenaline werd toegediend, wat prolactine remt maar niet oxytocine, verdwenen de klachten van D-MER. Dit is echter niet geschikt als behandeling omdat de melkproductie ook geremd wordt bij het toedienen van pseudo-adrenaline. In één casereport verdwenen de klachten van D-MER na het starten van bupropion, een antidepressivum dat de heropname van onder andere dopamine remt (waardoor dopamine langer beschikbaar is in het brein voor signaaloverdracht). Uit dit casereport valt echter niet te concluderen dat bupropion een voorkeursmiddel is, noch zegt het iets over het effect van andere antidepressiva. In een aantal andere casereports nam de intensiteit van de klachten af wanneer werd uitgelegd wat D-MER is, en werd het geven van borstvoeding voor de vrouwen over het algemeen draaglijk.
Klinische betekenis
D-MER is een naam voor een aantal onbekende, maar mogelijk regelmatig voorkomend klachten waarbij er tijdens de borstvoeding (sterke) dysfore, sombere of angstige gevoelens optreden. D-MER is een reden waardoor vrouwen eerder stoppen met borstvoeding dan ze zouden willen, en kan gevoelens van schuld en schaamte oproepen. Een groot deel van de wereldbevolking zal een keer borstvoeding geven tijdens het leven. Het is dus jammer dat D-MER zo weinig bekend of onderzocht is, zeker omdat uit casereports blijkt dat de klachten beter te hanteren zijn als vrouwen weten wat het is.
Het is onduidelijk of D-MER een (causaal) verband houdt met postpartumdepressie, en of behandeling van D-MER middels psychoeducatie een positief effect heeft op bijkomende psychische klachten. Ook zonder depressie echter is de postpartumfase een intense fase die vaak gekenmerkt wordt door ernstige moeheid en emotionele schommelingen. Psychologisch is het ook een belangrijke fase omdat de identiteit als ouder zich ontwikkelt, en het is belangrijk dat dit zo gunstig mogelijk verloopt. Het kan hierin groot verschil maken of iemand zich dysfoor, boos en schuldig voelt rondom borstvoeding, of het voeden als een positieve ervaring ziet en het gevoel heeft samen met de baby een goede start te maken.
Concluderend heeft mogelijk 1 op de 10 vrouwen die borstvoeding geven klachten van dysforie die optreden tijdens het geven van borstvoeding. De relatie met andere psychische klachten is onduidelijk en er lijken geen restklachten te blijven als de borstvoeding is gestopt. De belangrijkste behandeling is psycho-educatie, omdat het als opluchting wordt ervaren dat de gevoelens verklaarbaar zijn en niet de schuld van de moeder. Een bredere bekendheid van D-MER is daarbij van belang.
Referenties
Deif R, Burch EM, Azar J, et al. Dysphoric Milk Ejection Reflex: The psychoneurobiology of the breastfeeding experience. Front Glob Womens Health 2021;2:669826 PMID: 34816221, DOI: 10.3389/fgwh.2021.669826
Pearlstein T, Howard M, Salisbury A, et al. Postpartum depression. Am J Obstet Gynecol 2009;200:357-364. PMID: 19318144, DOI: 10.1016/j.ajog.2008.11.033
Ureño TL, Berry-Cabán CS, Adams A, et al. Dysphoric milk ejection reflex: a descriptive study. Breastfeed Med 2019;14:666–673. PMID: 31393168, DOI: 10.1089/bfm.2019.0091
