Inleiding
In 2024 publiceerde de onderzoeksgroep waar ik deel van uitmaak het artikel Gender-affirming medical treatment for adolescents: a critical reflection on ‘effective’ treatment outcomes [1]. Het stuk kreeg veel publieke aandacht en leidde zelfs tot Kamervragen door de SGP [2]. Dat was opvallend, want het artikel was methodologisch en reflectief van aard. In het artikel onderzochten we hoe de effectiviteit van genderbevestigende medische behandeling bij jongeren in de wetenschappelijke literatuur wordt gedefinieerd, en welke waarden en aannames daarin meespelen. De vraag was dus niet of de behandeling ‘werkt’, maar wat onderzoekers eigenlijk bedoelen als ze dat zeggen.
Vanwege de onverwachts grote ophef die het stuk gaf, in de politiek en de media, plaats ik hier onze bevindingen in bredere context en maak ik ruimte voor reflectie op de betekenis van onze bevindingen.
Vier impliciete aannames over effectiviteit
In onze studie onderzochten we zestien artikelen die in de internationale Standards of Care [3] worden gepresenteerd als bewijs voor de effectiviteit van genderbevestigende behandeling bij adolescenten. Door middel van een thematische analyse van de resultaten- en discussiesecties van deze studies brachten we in kaart hoe ‘effectiviteit’ wordt gedefinieerd, gemeten en geïnterpreteerd.
We vonden 44 verschillende maten om de uitkomsten van genderzorg bij jongeren te meten (van fysiek, psychologisch tot psychosociaal). In die maten liggen vier terugkerende aannames over een succesvolle behandeling besloten: (1) jongeren voelen zich vooraf slecht, (2) bewegen zich naar een stabiele, meestal binaire genderidentiteit, (3) voelen zich daarna psychisch en sociaal beter, en (4) hebben geen spijt. Samen vormen deze aannames een herkenbaar, maar nauw succesnarratief: van lijden naar verbetering, van instabiliteit naar helderheid. Tegelijkertijd toonden we aan dat er binnen deze studies weinig aandacht is voor negatieve of ambivalente ervaringen, en dat verbeteringen vaak worden afgemeten aan normatieve maten zoals tevredenheid met het lichaam of vermindering van psychische klachten. Dit roept de vraag op: welke ervaringen blijven buiten beeld? En hoe rechtvaardig is het om zorg enkel op basis van deze maatstaven te evalueren?
De logica van verbetering en trans negativity
Wat in veel studies als ‘verbetering’ geldt (bijv. minder depressie, meer tevredenheid met het lichaam) is niet waardevrij. Impliciet dragen symptoomuitkomsten normen over wat een coherent genderverhaal is, hoe lichamen zich zouden moeten ontwikkelen en welke levens we als geslaagd beschouwen. In ons artikel gebruiken we trans negativityals lens: een begrip uit queer- en transstudies dat laat zien hoe negatieve gevoelens (zoals schaamte en angst) niet alleen individueel zijn, maar ook voortkomen uit een samenleving waarin trans-zijn systematisch wordt gemarginaliseerd [4,5]. Als jongeren zich na een medische transitie nog steeds psychisch kwetsbaar zijn, ligt dat dan aan de behandeling? Of aan de transfobe wereld waarin ze verder moeten leven? In dat licht is het onrealistisch (en mogelijk oneerlijk) om te verwachten dat jongeren na medische stappen op alle uitkomsten substantieel beter scoren. Dat zegt niet direct iets over de waarde of legitimiteit van de zorg.
Beschouwing
In wat volgt probeer ik het artikel kort te positioneren binnen bredere ontwikkelingen in de psychiatrie, de genderzorg, en de manier waarop we als veld omgaan met onzekerheid, normativiteit en politiek gevoelige thema’s.
Epistemische onzekerheid en hype-teleurstelling-heruitvinding
Socioloog Owen Whooley’s On the Heels of Ignorance biedt een waardevol aanknopingspunt. Hij laat zien dat de psychiatrie bij uitstek een vak is dat haar epistemische onzekerheid (dat wil zeggen: onzekerheid over wat we weten van oorzaken, classificaties en behandelingen van psychische stoornissen) voortdurend moet managen. De geschiedenis van de psychiatrie laat zich lezen als een opeenvolging van wat hij ‘hype-disappointment-reinvention cycles’ noemt [6]. Nieuwe behandelmodellen worden vaak omarmd met hoge verwachtingen, die vervolgens onvermijdelijk botsen op klinische weerbarstigheid en ambivalente uitkomsten. Dat leidt tot teleurstelling, kritiek en heroverwegingen, die op hun beurt weer nieuwe modellen en narratieven introduceren. Dit is overigens geen bewijs van falen, maar een kenmerk van zorg rond complexe, normatief beladen fenomenen. De vraag is dus niet óf er onzekerheid is, maar hoe we die dragen, expliciteren en vertalen naar goede en rechtvaardige zorg.
Toegepast op genderzorg voor jongeren
Die dynamiek is duidelijk zichtbaar in de geschiedenis en behandeling van genderdysforie. Zoals MacKinnon en Expósito-Campos beschrijven, schoof het veld van strikte gatekeeping (lange trajecten, smalle selectie, nadruk op bescherming) naar een affirmatief model (snellere toegang, de-pathologisering, nadruk op zelfbeschikking) [7]. Volgens hen bevindt de genderzorg zich nu in een teleurstellingsfase: het affirmatieve model van zorg, dat ontstond als antwoord op het oude poortwachtersmodel, wordt geconfronteerd met toenemende vragen en kritiek over effectiviteit, indicatiestelling en spijt. Hun punt is niet dat genderzorg ‘niet werkt’, maar dat geloofwaardigheid vraagt om expliciet te maken welke doelen (bijv. minder dysforie, betere ‘embodiment’) en welke waarden (bijv. autonomie, sociale participatie) onze behandelingen (en de metingen daarvan) sturen. Ze waarschuwen voor het verlies aan geloofwaardigheid als de genderzorg blijft vasthouden aan een eenzijdig en idealistisch narratief van verbetering en succes en pleiten voor een pluralistischer zorgmodel [7].
Uitzoomen naar de (kinder- en jeugd)psychiatrie
De genderzorg raakt aan kernvragen in de psychiatrie: hoe gaan we om met normativiteit in diagnostiek en behandeling? Hoe verhouden we ons tot sociale en politieke verwachtingen? En hoe blijven we handelen in situaties van epistemische onzekerheid en morele ambiguïteit? De uitdaging is om niet te vervallen in naïef positivisme (alles is meetbaar, voorspelbaar, lineair) of epistemisch relativisme (niets is echt kenbaar, alles is contingent).
Dat geldt misschien nog sterker voor de kinder- en jeugdpsychiatrie. Jongeren bevinden zich in een levensfase waarin identiteitsvorming, toenemende autonomie en kwetsbaarheid voor psychische problemen sterk met elkaar verweven zijn. Behandelingen die ingrijpen in (gender)identiteit raken daarom ook altijd aan vragen over beïnvloeding, ontwikkelingsruimte en de mogelijkheid om verschillende toekomstpaden open te houden. In zulke contexten is epistemische bescheidenheid essentieel: niet omdat we niets weten, maar omdat onze kennis altijd beperkt is, gevormd wordt door de tijd en beïnvloed wordt door normen en waarden.
Tot slot
Voor genderzorg voor jongeren betekent dit dat we ruimte moeten maken voor heterogeniteit in ervaringen, behoeften en trajecten. De ene jongere kan snel doorverwezen worden, de andere heeft tijd nodig voor verkenning. De ene vindt verlichting in medische transitie, de andere ervaart juist extra verwarring of verdriet. Als zorgverleners hoeven we deze variatie niet op te lossen, maar wel te dragen. Dat vraagt om relationeel afgestemde zorg, waarin negatieve of ambivalente ervaringen niet enkel worden gezien als een falen van de behandeling, maar als een mogelijk onderdeel ervan. Ons artikel is een pleidooi voor zorg die niet uitsluitend meet in termen van effectiviteit, maar ook luistert naar betekenissen, context en morele complexiteit. Deze reflecties zijn niet alleen van belang voor de genderzorg. Vergelijkbare spanningen zijn ook elders in de (kinder- en jeugd)psychiatrie voelbaar: tussen de druk om effectiviteit eenduidig te meten en de noodzaak om ruimte te maken voor onzekerheid, diversiteit en normatieve vragen. Genderzorg maakt bij uitstek zichtbaar welke fundamentele vragen ook de psychiatrie in brede zin raken.
Referenties
[1] Oosthoek ED, Stanwich S, Gerritse K, Doyle DM, de Vries ALC. Gender-affirming medical treatment for adolescents: a critical reflection on “effective” treatment outcomes. BMC Medical Ethics. 2024;25:154.
[2] https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20242025-1040.html
[3] Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health. 2022;23(Suppl 1):S1–S259.
[4] Malatino H. Trans Care. Minneapolis: University of Minnesota Press; 2020.
[5] Amin K. Black Trans Feminism. Durham: Duke University Press; 2022.
[6] Whooley O. On the Heels of Ignorance: Psychiatry and the Politics of Not Knowing. Chicago: University of Chicago Press; 2019.
[7] https://www.psychiatrymargins.com/p/hype-disappointment-reinvention-cycles
Luistertip
Voor wie meer wil horen over de ontwikkeling van puberteitsremming en transgenderzorg voor jongeren is er de podcastserie The Protocol van The New York Times. Beschikbaar via: https://www.nytimes.com/2025/06/02/podcasts/trans-gender-care-protocol.html
