In de “Farmacologische leesmap van de Psychiater” treft je maandelijkse een selectie van een vijftal recente artikelen aan. Deze zijn niet alleen afkomstig uit de grote, bekende tijdschriften maar ook uit minder bekenden. Over het algemeen zijn dit tijdschriften die focussen op de klinische farmacologie van psychofarmaca, geneesmiddelontwikkeling in de psychiatrie en nieuwe methoden om geneesmiddeleffecten van (nieuwe) psychofarmaca aan te tonen. Deze artikelen zijn dus niet (direct) relevant voor de praktijk, maar rapporteren eerder de resultaten van relatief kleine studies die de bovenstaande thema’s illustreren. Deze artikelen lenen zich daarom dan ook het beste voor een CAT, referaat of informeel gesprek tijdens een vrijdagmiddagborrel!
- McCall WV, Pillai A, Case D, McCloud L, Nolla T, Branch F, Youssef NA, Moraczewski J, Tauhidul L, Pandya C2, Rosenquist PB. A Pilot, Randomized Clinical Trial of Bedtime Doses of Prazosin Versus Placebo in Suicidal Posttraumatic Stress Disorder Patients With Nightmares. J Clin Psychopharmacol. 2018 Dec;38(6):618-621.
Prazosine is een selectieve adrenerge α1-receptor antagonist die in verschillende landen is geregistreerd als antihypertensivum (niet in NL). Het heeft een relatief korte Tmax (tijd tot maximale plasmaconcentratie) en halfwaardetijd, wat het minder geschikt maakt voor de behandeling van hypertensie. Er wordt verondersteld dat prazosine voldoende lipofiel is om het bloed-hersen barrière bij de mens te passeren. Prazosine blokkeert de α1-receptorin onder anderen de locus coeruleus, cortex, hippocampus en amygdala, waardoor autonome-zenuwstelselactivatie mogelijk wordt getemperd. Zo is het idee ontstaan dat prazosine slaap kan verbeteren en nachtmerries kan verminderen bij patiënten met PTSS. Deze kleine (n=20) gerandomiseerde, dubbelblinde studie (duur 8 weken) bij patiënten met PTSS, laat zien dat nachtmerries juist verergerden als prazosine ’s avond werd gegeven. Mogelijke verklaringen zijn 1) een beperkt onderbouwde dosisselectie waardoor een te hoge prazosine dosering niet kan worden uitgesloten en 2) aanwezigheid van comorbide stemmingsstoornissen en suicidaliteit in de geselecteerde PTSS populatie. Daarnaast werden bijwerkingen niet volledig gerapporteerd en voltooiden slechts 6/20 patiënten de studie. Het is daarom vooralsnog de vraag of prazosine een geschikt middel is voor deze off label indicatie.
- Kahl KG, Eckermann G, Frieling H, Hillemacher. Psychopharmacology in transplantation medicine. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2019 Jan 10;88:74-85. doi: 10.1016/j.pnpbp.2018.07.005. Epub 2018 Jul 6.
Deze recente systematische review geeft een mooi overzicht van 1) de prevalentie van psychiatrische stoornissen voor, tijdens en na orgaantransplantatie en 2) belangrijk klinisch relevante farmacologische issues (bijv. veranderde klaring en geneesmiddelinteracties met immunosuppressiva) bij het gebruik van psychofarmaca na orgaantransplantatie. Aanbevolen literatuur dus voor iedere AIOS en psychiater die in het algemene ziekenhuis/PCD werkt.
- De Donatis D, Florio V, Porcelli S, Saria A, Mercolini L, Serretti A, Conca A. Duloxetine plasma level and antidepressant response. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2019 Jan 3;92:127-132. doi: 10.1016/j.pnpbp.2019.01.001.
Duloxetine is een serotonine (5-HT) en noradrenaline (NA) heropnameremmer wat is geregistreerd voor de behandeling van depressie, GAS en diabetische perifere neuropathie. Het heeft een gemiddelde halfwaardetijd van 12u en wordt uitgebreid in de lever gemetaboliseerd via CYP1A2 en CYP2D6 tot inactieve metabolieten. Deze studie bij 66 patiënten met een depressieve stoornis die duloxetine 60mg 1dd1 gebruikten, laat zien dat 1) er grote variatie in plasmaconcentratie tussen individuen bij deze dosering bestaat en 2) er sprake was van een lineaire relatie tussen plasmaconcentratie en antidepressief effect tussen 30 en 120ng/mL. Omdat duloxetine wordt gemetaboliseerd door twee CYP enzymen die kunnen variëren in activiteit (genetisch polymorfisme en geneesmiddelinteracties bij CYP2D6 en inductie door oa roken bij CYP1A2), geeft deze studie aanleiding om therapeutic drug monitoring (TDM) en/of genotypering te overwegen bij patiënten die niet of onvoldoende reageren op duloxetine.
- Shao W, Ayub S, Drutel R, Heise WC, Gerkin R. QTc Prolongation Associated With Psychiatric Medications: A Retrospective Cross-Sectional Study of Adult Inpatients. J Clin Psychopharmacol. 2019 Jan/Feb;39(1):72-77.
Deze retrospectieve studie bij 517 opgenomen psychiatrische vond relatief beperkte prevalentie van QTc-verlenging (2,7%) en/of het optreden van Torsade de Pointes (n=0). Bovendien laat het zien dat de veiligheid van QTc-verlengende psychofarmaca in de context van andere (bekende) risicofactoren voor QTc verlenging moet worden gewogen. Hoewel retrospectief, bevestigt ook deze studie dat het ontstaan van QTc verlenging niet alleen afhangt van het geneesmiddel dat voorgeschreven wordt maar ook van patiëntenfactoren (bijv. leeftijd, geslacht, electrolytenstoornissen). Voor een adequate risico-inschatting dienen deze factoren dus systematisch in kaart te worden gebracht alvorens een middel met (bekende) QTc effecten wordt voorgeschreven, dmv bijvoorbeeld de Tisdale Risk Score (Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul;6(4):479-87) die de auteurs ook hebben gebruikt.
- Vidal S, Gex-Fabry M, Bancila V, Michalopoulos G, Warrot D, Jermann F, Dayer A, Sterpenich V, Schwartz S, Vutskits L, Khan N, Aubry JM, Kosel M. Efficacy and Safety of a Rapid Intravenous Injection of Ketamine 0.5 mg/kg in Treatment-Resistant Major Depression: An Open 4-Week Longitudinal Study. J Clin Psychopharmacol. 2018 Dec;38(6):590-597.
Ketamine wordt in studies bij therapieresistente depressie meestal middels infuuspomp over 40 minuten toegediend. Dit is bewerkelijk voor de onderzoeker en belastend voor de patiënt. De onderzoekers laten met deze open label studie (duur 4 weken) bij 10 therapieresistente patiënten zien dat een intraveneuze injectie van 0,5mg/kg over 1 minuut even effectief is als een infuus met dezelfde dosering over 40 minuten. Het bijwerkingenprofiel is vergelijkbaar met een infuus over 40 minuten maar duidelijk meer uitgesproken (bloeddrukstijgingen/huilen/schreeuwen/dissociatie). Dit kan mogelijk verklaard worden door een hogere maximale plasmaconcentratie na IV injectie maar plasmaconcentraties worden niet gerapporteerd. De veiligheid en wenselijkheid van een IV toediening over 1 minuut staat daarom voorlopig ter discussie. Onderzoekers zullen er goed aan doen om bij elke toekomstige studie met ketamine plasmaconcentraties (voor zowel ketamine als de actieve metabolieten norketamine en hydroxynorketamine) te bepalen om de vergelijkbaarheid van studies met ketamine bij depressie onderling te vergroten.
