Introductie
‘Bij een gebroken been weet tenminste iedereen dat de ziekte bestaat. Was er ook maar een röntgenafwijking voor een depressie’, zucht Petra Lato terwijl zij vermoeid voorover buigt om met haar kin op haar handen te steunen. Haar ellebogen lijken het gewicht van haar hoofd nauwelijks te kunnen ondersteunen. De schade van een depressie is bijna zichtbaar in één oogopslag.
Ik betwijfel of Petra gelijk heeft. Er is geen betwisting dat patiënten met een depressie last hebben van stigmatisering, maar ik vraag me af of een röntgenafwijking, of een ander neurobiologisch substraat kan bewijzen of een ziekte bestaat. Met andere woorden, kan een neurobiologisch substraat een geldig criterium zijn voor de existentie voor een ziekte? Anderzijds is het mogelijks even problematisch om een neurobiologisch substraat af te wijzen als criterium.
Dit stuk is bedoeld als verdieping in beide posities en is gebaseerd op het Logisch Positivisme1 en de manier waarop de filosoof Hilary Putnam verschillende ontologische thema’s behandelt in zijn boek Reason Truth and History2.De gemiddelde reactie van studenten op deze filosofische materie is onder te verdelen in twee categorieën: ‘wow, supervet’ en ‘pff, voor mij te vaag’. Ik ben geen expert in de ontologie maar ik behoor tot eerste categorie studenten. Ik wil u daarom graag uitnodigen om onderstaande uiteenzetting te lezen. Tegelijkertijd wil ik u waarschuwen voor de tweede reactie. Ik ben overigens ook niet beledigd als u nu al weet dat u tot de tweede categorie behoort en stopt met lezen. Maar goed, laat ik beginnen.
Waarom een neurobiologisch substraat geen geldig criterium kan zijn
Stelt u zich eens voor, hypothetisch, dat we in staat zouden zijn om voor elk psychiatrisch ziektebeeld een neurobiologisch substraat, bijvoorbeeld een genafwijking, aan te tonen.
‘Geweldig’, zou Petra zeggen.
‘Dan ben je nog geen stap verder,’ zou ik zeggen.
Het reduceren van een psychiatrische ziekte tot een genafwijking betekent namelijk niet dat een genafwijking een geldig criterium wordt voor het bestaan van een psychiatrische ziekte. Anders gezegd, als we een depressie kunnen linken aan een afwijking in gen A, betekent dit niet dat een afwijking in gen A de ontologische existentie van een depressie impliceert.
We kunnen hooguit zeggen dat de genafwijking overeenkomt met de criteria die wij nu voor ziekte hebben. En dit houdt wellicht ook in dat we het beeld wat we nu depressie noemen, ook genafwijking A kan worden genoemd. Maar, wat bepaalt dat genafwijking A ook daadwerkelijk bestaat?
Als we zeggen dat een substraat bepaalt of iets bestaat, hoe kunnen we dan zeker weten dat het substraat zelf wel bestaat? Oftewel: wat is het substraat van het substraat?
Als we deze vraag gaan beantwoorden, komen we in een eindeloze regressie terecht. Probeer maar uit: Iemand heeft een depressie als hij een afwijking heeft in gen A, iemand heeft een afwijking in gen A als de nucleotiden zijn veranderd, de nucleotiden zijn veranderd als de fosfaatgroep is veranderd, de fosfaatgroep is veranderd als….
Kortom, het uiteindelijke substraat voor de depressie, voor de genafwijking, voor de nucleotide, voor de fosfaatgroep kan zelf niet worden gekend en daarmee kan ook niet met zekerheid worden vastgesteld of deze bestaat. Het substraat (zoals een genafwijking) is dus zelf niet te reduceren.
Dit komt neer op de volgende inconsistentie: Met een substraat bepalen we of iets bestaat, maar het substraat zelf heeft geen substraat, en derhalve kunnen we niet met zekerheid vaststellen of een substraat bestaat (zie Figuur 1).
Dit houdt in dat we met een neurobiologisch substraat geen legitimatie voor het bestaan van het substraat zelf hebben. Dit betekent natuurlijk niet dat een neurobiologisch substraat niet relevant is voor de medische praktijk. Een genafwijking zou bijvoorbeeld kunnen helpen als diagnosticum, want vooralsnog is een genafwijking minder vatbaar voor interpretatieverschillen dan onze huidige diagnostische criteria. Bovendien zijn er zelfs levens gered door het juiste ‘neurobiologische substraat’ te behandelen, denk bijvoorbeeld aan succesvolle farmaceutische interventies en ECT behandeling (ook al weten we niet exact welk substraat we nou precies behandelen met ECT…)
Dit komt neer op wat ik uiteindelijk wil zeggen: voor een ontologische betekenis, oftewel voor de vraag of een ziekte wel of niet bestaat, moeten we oppassen met een al te reductionistische positie. Echter, deze positie moeten we niet volledig afwijzen, want deze positie is wel degelijk van nut in de medische praktijk. Bovendien is er nog een ander argument waarom we een reductionistische positie niet volledig moeten afwijzen: het alternatief, de tegengestelde positie, is namelijk minstens even problematisch. Dit zal ik uitwerken in de volgende sectie.
Waarom het afwijzen van een neurobiologisch substraat ook problematisch is
Stelt u zich nu eens de tegengestelde situatie voor: we hebben nu geen enkel substraat als criterium voor het bestaan van een psychiatrische ziekte. Geen hypothese over neurotransmitters, geen afwijkingen in de hersenen of het bloed en geen psychologische hypothese. Dit houdt in dat een psychiatrische ziekte geen enkele ontologische betekenis heeft en gezien wordt als ‘bepaald door de context of ‘enkel een subjectieve mening’.
‘Dat maakt het hebben van een depressie bijna nog erger dan het al is,’ zou Petra zeggen.
‘Dat klopt, en bovendien is het onzinnig,’ zou ik zeggen.
Dat het volledig afwijzen van een neurobiologisch substraat tegenstrijdig is met de medische praktijk heb ik al kort aangekaart en ik ga ervan uit dat ik dit nu niet verder hoef te expliciteren. Dat dit schadelijk is voor patiënten als Petra hoef ik denk ik ook niet uit te leggen. Daarom gebruik ik deze sectie voor een ander bezwaar.
Als het ziektebegrip volledig relatief wordt aan de context kan je niet anders dan wetenschappelijke vooruitgang in zijn geheel ontkennen. Laat ik dit verduidelijken met een voorbeeld: Als ik 1000 jaar geleden had geleefd werd ik niet gek aangekeken als ik had gezegd dat de aarde plat was. Ergo, 1000 jaar geleden vonden we dat een platte aarde bestond. Dat we nu weten dat de aarde rond is, betekent niet dat de aarde 1000 jaar geleden plat was en nu rond. Nee, een platte aarde bestond niet 3. (zie Figuur 2.1)
Hetzelfde geldt voor een depressie: we denken nu ook niet dat in de tijd van Hippocrates een depressie werd veroorzaakt door teveel zwarte gal en nu door een complexe dynamiek waarbij serotonine een rol lijkt te spelen. Nee, een depressie veroorzaakt door te veel zwarte gal bestond niet. (zie Figuur 2.2)
Dus, een neurobiologisch substraat volledig afwijzen is in strijd met de medische praktijk, is schadelijk voor patiënten en ontkent het principe van wetenschappelijke vooruitgang. Hiermee lijkt een al te relativistische positie ten opzichte van psychiatrische ziekten ook geen optie.
Conclusie: waarom het lezen van dit stuk toch relevant kan zijn
In bovenstaande secties heb ik geprobeerd om kort aan te tonen waarom een neurobiologisch substraat geen geldig criterium kan zijn voor het bestaan van een psychiatrische ziekte, maar ook waarom het volledig afwijzen ervan geen optie is.
Met het aanvaarden van een neurobiologisch substraat als ontologisch criterium kom je in de problemen met de legitimatie voor het criterium zelf. Maar het feit dat we geen objectief criterium voor ziekte kunnen aanwijzen, betekent niet dat er geen enkele vorm van objectiviteit bestaat en is daarom geen permissie voor een relativistisch standpunt. Bovendien is het afwijzen van een neurobiologisch substraat als criterium inconsistent met de medische praktijk en met het principe van wetenschappelijke vooruitgang. Daarbij is het schadelijk voor patiënten als Petra.
Oftewel, zowel het accepteren als afwijzen van een neurobiologisch substraat als criterium voor het bestaan van een psychiatrische ziekte is problematisch.
Petra zou weinig opschieten met deze conclusie. Voor psychiaters kan deze filosofische blik echter wèl nuttig zijn. Ik denk namelijk dat door verdieping in zowel de reductionistische als de relativistische positie de limitatie van extreem-reductionistische uitspraken (‘Sorry edelachtbare, mijn brein veroorzaakte deze misdaad’), maar ook van extreem-relativistische uitingen (‘Psychiatrie is enkel maar een mening’) beter begrepen kan worden.
Bovendien wordt de relatie tussen het domein van de psychiatrie en het domein van de filosofie duidelijk. Het psychiatrische domein komt neer het volgende: Wat is nodig om ziekten vast te stellen? En uiteindelijk: Hoe kunnen we deze ziekten behandelen of voorkómen? Het filosofische domein omvat iets anders: Wat is de ontologische betekenis van een neurobiologisch substraat? En uiteindelijk: Zijn reductionisme en relativisme compatibel? Zowel het psychiatrische als het filosofische domein is nodig om de betekenis van een neurobiologisch substraat bij psychiatrische ziekten te duiden. Beide domeinen zijn echter niet geheel los van elkaar te zien: het psychiatrische domein dient niet alleen als ‘nuttig instrument’ voor diagnostiek en behandeling van ziekten, maar probeert ook te begrijpen hoe deze ziekten bestaan. Ook het filosofische domein bevindt zich niet enkel op het beschouwende vlak, maar integreert met de psychiatrische en medische wetenschap. Ik hoop daarom dat u, als psychiater, wat heeft gehad aan het lezen van dit (op ontologische thema’s gebaseerde) stuk.
‘Het klopt, we hebben geen röntgenafwijking om uw depressie aan te tonen. Maar we kunnen u wel behandelen met medicatie. Over het algemeen denk ik dat u, gezien uw voorgeschiedenis, een goede kans heeft om op dit medicijn te reageren. Het kan alleen even duren, en dat is zwaar.’
Petra kijkt mij heel even aan en staart vervolgens weer snel naar de tafel. Ondanks haar neerslachtige houding heb ik het idee dat ik een sprankje hoop in haar blik zag. Ik denk dat dit psychiatrische domein voorlopig even voldoende is. Ik zal haar maar niet lastig gaan vallen met de filosofische interpretatie van haar probleem. Ik besluit om daar een stukje over te gaan schrijven voor psychiaters.
Bronnen:
- Creath, R. Logical Empiricism, The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2017 edition), Edward N. Zalta (ed.),
- Putnam, H. 1981.Reason, Truth, and History. Cambridge University Press.
- voorbeeld bedacht door Wouter Dronkers, student
Met dank aan prof.dr. L.B. Decock voor zijn colleges over Hilary Putnam en voor het meedenken over dit stuk.
