In de praktijk wordt wel eens geadviseerd om fluvoxamine toe te voegen aan de behandeling met het tricyclische antidepressivum clomipramine. De reden hiervoor is de serotoninehypothese: toevoeging van fluvoxamine remt meerdere CYP-enzymen, waardoor de clomipraminespiegel duidelijk verschuift naar het serotonerge clomipramine ten nadele van de relatieve noradrenerge metaboliet desmethylclomipramine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8666564). Met meer serotonerge activiteit zou er een grotere klinische effectiviteit bij OCD, angst en depressie kunnen zijn. Maar wat is hiervoor het bewijs? Dit artikel is geschreven door Chiel Ebbelaar, Ellen Letsoin en Christiaan Vinkers
De conclusie: additie van fluvoxamine aan clomipramine bij angst of depressie berust niet op goed opgezet klinisch onderzoek. Dat zal ook de reden zijn dat fluvoxamine-additie bij clomipramine niet genoemd wordt in de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen en depressie. Het is wel zo dat de combinatie van andere SSRI’s met clomipramine is onderzocht geweest bij refractaire OCD (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24434100). Hoewel het kleine studies zijn en vaak open label, geven zij wel aanwijzingen dat de (farmacologisch eigenlijk onlogische) combinatie van een SSRI (voornamelijk sertraline, citalopram en fluoxetine in therapeutische doseringen) met clomipramine effectiever kan zijn dat monotherapie met een SSRI. Opvallend is dat juist de combinatie fluvoxamine en clomipramine hierbij niet onderzocht is in tegenstelling tot andere SSRI’s. De combinatie clomipramine-SSRI is praktisch onhandig omdat zowel de clomipramine als de SSRI (fors) kunnen stijgen. Een stijging van clomipramine wordt vooral gezien bij de combinatie met fluoxetine, fluvoxamine en paroxetine. Of en hoeveel de spiegel stijgt, is in de praktijk niet altijd te voorspellen. Een mogelijke verklaring daarvoor zijn de genetische variaties in CYP-activiteit.
Maar hoe verder nu in de praktijk als er geen duidelijk klinisch bewijs voor de additie van fluvoxamine aan clomipramine bestaat? Het antwoord is: vooral bij refractaire OCD lijkt de combinatie verdedigbaar, wanneer adequaat gedoseerde SSRI’s of clomipraminemonotherapie hebben gefaald. Bij therapieresistente depressie lijken andere, beter onderbouwde uitwijkmogelijkheden eerder op zijn plaats (zoals augmenteren met een atypisch antipsychoticum). Een kanttekening bij het combineren van clomipramine en fluvoxamine is de niet-therapeutische dosering fluvoxamine: 25-50 mg als augmentatie. Klinisch bewijs van de SSRI-clomipramine combinatie berust voornamelijk op combineren met therapeutisch gedoseerde SSRI’s. Augmenteren van clomipramine met fluvoxamine is daarom vooral op grond van farmacokinetische studies en de serotoninehypothese verdedigbaar, omdat de medicamenteuze behandelopties bij refractaire OCD beperkt zijn. Het is echter te verwachten dat de bijwerkingen ook zullen toenemen, en aandacht voor cardiale bijwerkingen (zoals QTc tijd verlenging) en spiegelbepalingen is essentieel.
Dit artikel is geschreven door Chiel Ebbelaar, Ellen Letsoin en Christiaan Vinkers
