Enkele weken geleden werd een artikel van collega’s en mij beschreven in de Britse blog “The Mental Elf”, een enorme eer gezien hun grote lezersbereik en immer verhelderende blik op nieuwe ontwikkelingen en inzichten in de geestelijke gezondheidszorg. Hieronder presenteer ik de Nederlandse bewerking van deze artikelbespreking, welke ik met goedkeuring van The Mental Elf en de auteurs heb mogen schrijven. Voor de originele blog zie: https://www.nationalelfservice.net/mental-health/self-harm/hospital-presentations-for-self-harm-psychosis-bipolar-disorder/
De prevalentie van zelfbeschadigend gedrag neemt in veel landen toe onder jongeren. Daar is bekend dat zelfbeschadiging de sterkste indicator is voor toekomstig suïciderisico (Kamal et al., 2021). Mensen met symptomen van een psychotische of bipolaire stoornis hebben vooral een verhoogd risico (Clements et al., 2015; Haining et al., 2020). Echter heeft onderzoek zich tot nu toe vooral gericht op de prospectieve relatie tussen deze diagnoses en zelfbeschadigend gedrag. Oftewel: het risico op zelfbeschadiging in mensen reeds gediagnosticeerd met een psychotische of bipolaire stoornis. Er is weinig aandacht geschonken aan de mogelijkheid dat deze relatie bi-directioneel kan zijn; oftewel dat zelfbeschadigend gedrag ook vooraf kan gaan aan een psychotische of bipolaire stoornis.
Een aantal studies heeft gerapporteerd dat zelfbeschadigend gedrag ook al vaker kan voorkomen voor het ontstaan van psychotische symptomen (Kelleher et al., 2013; Murphy et al., 2018), wat impliceert dat zelfbeschadiging aanwezig kan zijn voordat iemand om hulp vraagt.
Veel mensen met zelfbeschadigend gedrag of suïcidale gedachten komen niet in beeld in de kliniek (Gillies et al., 2018). En dat is zorgelijk gezien ook de suïcidecijfers na ontslag uit een ziekenhuis significant hoog zijn (Forte et al., 2019). Echter, ondanks het verhoogde risico op suïcide en aanbevelingen van vele internationale adviesorganen (bijvoorbeeld de Britse National Institute of Health and Care Excellence, 2013; Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2009), krijgen veel mensen die aan zelfbeschadigend gedrag hebben gedaan geen uitgebreide psychiatrische assessment, en velen worden uit zorg ontslagen zonder adequate psychiatrische follow-up (Olfson et al., 2012).
Met dit in het achterhoofd, heeft deze studie van Bolhuis en collega’s (2021) gepoogd de hypothese te testen of ziekenhuispresentatie met zelfbeschadigend gedrag het risico op het ontwikkelen van een psychotische of bipolaire stoornis verhoogt. Dit hebben ze onderzocht in een Finse algemene populatie studie.
Methode
Dit was een longitudinaal prospectief register-based studie, gebruikmakend van data van de 1987 Finnish Birth Cohort Study (Paananen et al., 2012), welke de volledige Finse populatie geboren in het jaar 1987 heeft geïncludeerd. In deze studie werden individuen gevolgd tot het einde van december 2015, wat resulteerde in een maximumleeftijd van 28 jaar en een steekproefgrootte van 59.476 personen.
Data van verschillende registers werden voor elk individu aan elkaar gekoppeld middels een unieke persoonlijke identificatiecode. Hierdoor hadden de auteurs de mogelijkheid om de prospectieve associatie tussen ziekenhuispresentaties met zelfbeschadiging en een diagnose met een psychotische of bipolaire stoornis te onderzoeken. Analyses werden gestratificeerd voor geslacht en secundaire analyses onderzochten het risico in de kindertijd, adolescentie of volwassenheid. Ten slotte werden time-to-event analyses gedaan om de mediane tijd te berekenen tussen een presentatie met zelfbeschadiging tot een eerste diagnose met een psychotische of bipolaire stoornis.
Resultaten
Van de 59.476 geïncludeerde personen in de studie presenteerden 481 zich op een moment in hun leven in het ziekenhuis met zelfbeschadigend gedrag, met hogere aantallen in vrouwen (261 vs. 220). Leeftijd bij de eerste ziekenhuispresentatie had pieken rond zowel de 20 als 27 jaar en 36,8% van de personen kwam vaker in het ziekenhuis met een zelfbeschadiging. 1.445 (2.4%) mensen had een psychotische stoornis diagnose, van welke 51 (3,5%) volgden na zelfbeschadiging presentaties in het ziekenhuis. 770 (1.3%) mensen hadden een diagnose van een bipolaire stoornis, van welke 43 (5.6%) volgden na ziekenhuispresentatie met zelfbeschadiging. Zoals in eerder onderzoek was er een verhoogd risico op ziekenhuispresentaties met zelfbeschadiging onder individuen die al gediagnosticeerd waren met een psychotische of bipolaire stoornis.
Van hen die zich in het ziekenhuis presenteerden met zelfbeschadigend gedrag, maar die niet al een eerdere diagnose hadden, werd vervolgens voor het 28e levensjaar 12,8% gediagnosticeerd met een psychose en 9,4% met een bipolaire stoornis. Het risico leek hoger onder vrouwen, maar de analyses suggereerden dat deze bevinding voorzichtig moet worden geïnterpreteerd. Oftewel: ongeveer 1 op de 10 mensen die zich presenteerde met zelfbeschadiging ontwikkelde later een psychotische- of bipolaire stoornis.
Secundaire analyses toonden aan dat een jongere leeftijd bij de eerste ziekenhuispresentatie correspondeerde met een hoger risico op een latere diagnose. Iets meer dan 10% van hen die zich in het ziekenhuis presenteerden met zelfbeschadiging na de leeftijd van 21 jaar werd vervolgens gediagnosticeerd met een psychotische of bipolaire stoornis, vergeleken met 20,8% met een presentatie tussen 18-21 jaar, en 29,1% van de mensen met een eerste ziekenhuispresentatie voor het 18e jaar.
Er waren geen verschillen in risico tussen enkele versus meerdere ziekenhuispresentaties met zelfbeschadigend gedrag.
De mediane tijd van eerste presentatie met zelfbeschadiging tot diagnose was 0,75 jaar voor psychotische en 1,79 jaar voor bipolaire stoornis. De mediane tijd tot een diagnose met schizofrenie was langer, namelijk 3,07 jaar, maar korter voor affectieve psychose, namelijk 0,32 jaar.
Conclusies
- Bolhuis en collega’s benadrukken dat verhoogd risico op een diagnose met een psychotische of bipolaire stoornis niet gerelateerd was aan het fenotype zelfbeschadiging an sich, maar dat het eerder gaat om de clinical pathway. Hiermee beargumenteren de auteurs dat ziekenhuispresentaties met zelfbeschadigend gedrag een uitgelezen kans bieden voor eerdere identificering en vervolgens behandeling van psychotische en bipolaire stoornissen.
- De auteurs benadrukken eveneens dat de periode tussen ziekenhuispresentatie en de latere diagnose (meer dan drie jaar in het geval van schizofrenie) een belangrijk clinical window biedt waarin adequate behandeling het ontstaan van een stoornis zou kunnen vertragen of zelfs voorkomen.
Sterke en zwakke punten van het onderzoek
Een sterk punt van dit onderzoek is de inclusie van de volledige Finse bevolking geboren in 1987, waardoor er dus minder kans is op selectie bias. Daarnaast hebben ze gebruik gemaakt van een rijke schat aan data door een aantal Finse gezondheidszorg registers met elkaar te linken. Hierdoor is er ecologische validiteit en werd loss to follow-up geminimaliseerd. Alhoewel er ook beperkingen verbonden zijn aan elektronische patiëntregisters, zoals dat ze inconsistent en onvolledig kunnen zijn (Ougrin et al., 2021), is het aangetoond dat het Finse register een hoge validiteit heeft voor register-based diagnoses van bipolaire en psychotische stoornissen (Merikukka et al., 2018).
Echter, zoals ook benoemd door de auteurs, had deze studie een follow-up tot een maximumleeftijd van slechts 28 jaar, wat vóór de leeftijd van het grootste risico voor psychotische en bipolaire stoornissen is. Zodoende zullen deze bevindingen waarschijnlijk een onderschatting zijn van het daadwerkelijke risico op deze uitkomsten. Dit zal, meer dan wat dan ook, vooral sterkte verlenen aan hun argument voor een robuustere psychiatrische evaluatie na een eerste ziekenhuispresentatie met zelfbeschadigend gedrag.
Implicaties voor de praktijk
Verbeterde behandeling en formele diagnostiek van jongeren die zich in het ziekenhuis presenteren na zelfbeschadigend gedrag is nodig gezien het verhoogde risico op ernstige psychiatrische stoornissen in deze populatie. De tijd van eerste presentatie met zelfbeschadiging tot diagnose representeert een belangrijk critical window voor interventie.
In plaats van het wegzetten als een psychosociale crisis, zal gepaste diagnostiek van jongeren die zich presenteren met zelfbeschadigend gedrag leiden tot vroegere interventie, snellere diagnostiek en betere uitkomsten. Dit zal mogelijk het ontstaan van een stoornis kunnen vertragen of zelfs kunnen voorkomen, alsmede mogelijk het suïciderisico verkleinen. Daarom moeten gezondheidszorgsystemen beter in staat worden gesteld om (1) psychisch lijden te detecteren en managen vanaf het punt van eerste presentatie op de eerste hulp en (2) jongeren leiden naar gepastere zorg.
Tot de dag van vandaag worden peer-led aftercare diensten en safe spaces steeds populairder als een alternatieve manier om mensen zorgen te bieden na SEH- of ziekenhuispresentaties met zelfbeschadigend gedrag. Deze leveren een belangrijke bijdrage. Echter onderstreept dit onderzoek de noodzaak dat deze diensten niet worden geïmplementeerd ten koste van klinische zorg en dat blended care models die peer support combineren met klinische expertise van cruciaal belang zijn.
Ten slotte, nationale registers zijn een nuttige bron voor onderzoek en serviceplanning. Ze faciliteren het volgen van mensen door het zorgsysteem waardoor het mogelijk is om hoog-risico populaties accuraat te identificeren en te beoordelen welke klinische strategieën het beste werken en voor wie.
Links
Bronartikel
Bolhuis K, Lång U, Gyllenberg D, Kääriälä A, Veijola J, Gissler M, Kelleher I. (2021) Hospital Presentation for Self-Harm in Youth as a Risk Marker for Later Psychotic and Bipolar Disorders: A Cohort Study of 59 476 Finns. Schizophr Bull. 2021 May 15: sbab061. doi: 10.1093/schbul/sbab061. Epub ahead of print. PMID: 33991091.
Andere referenties
Clements C, Jones S, Morriss R et al (2015) Self-harm in bipolar disorder: findings from a prospective clinical database. Journal of affective disorders 2015 173 113-119.
Forte A, Buscajoni A, Fiorillo A et al (2019) Suicidal risk following hospital discharge: a review. Harvard review of psychiatry 2019 27(4) 209-216.
Gillies D, Christou M. A, Dixon A. C, et al (2015) Prevalence and Characteristics of Self-Harm in Adolescents: Meta-Analyses of Community-Based Studies 1990-2015. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2018 57(10) 733-741.
Haining K, Karagiorgou O, Gajwani R et al (2020). Prevalence and predictors of suicidality and non‐suicidal self‐harm among individuals at clinical high‐risk for psychosis: Results from a community‐recruited sample. Early intervention in psychiatry 2020
Kamal S, McGovern M, Kunideliene A et al (2021). A Comparison of Presentations with Self-Harm to Hospital in Lithuania and Ireland. International Journal of Environmental Research and Public Health 2021 18(5), 2418.
Kelleher I, Corcoran P, Keeley H et al (2013) Psychotic symptoms and population risk for suicide attempt: a prospective cohort study. JAMA psychiatry 2013 70(9) 940-948.
Merikukka M, Ristikari T, Tuulio-Henriksson A et al (2018) Childhood determinants for early psychiatric disability pension: a 10-year follow-up study of the 1987 Finnish Birth Cohort. International Journal of Social Psychiatry2018 64(8) 715-725.
Murphy J, Shevlin M, Hyland P et al (2018) Reconsidering the association between psychosis and suicide: a suicidal drive hypothesis. Psychosis 2018 10(4) 286-297.
National Institute for Health and Care Excellence (2013). Self-harm Quality Standard (QS34)
National Health and Medical Research Council (2009) NHMRC additional levels of evidence and grades for recommendations for developers of guidelines. Melbourne, Australia: NHMRC.
Olfson M, Marcus S. C, Bridge J. A. (2012) Emergency treatment of deliberate self-harm. Archives of General Psychiatry 2012 69(1) 80-88.
Ougrin D, Wong B. H. C, Vaezinejad M et al (2021) Pandemic-related emergency psychiatric presentations for self-harm of children and adolescents in 10 countries (PREP-kids): a retrospective international cohort study. European child & adolescent psychiatry 2021 1-13.
Paananen R, Gissler M. Cohort profile: the 1987 Finnish Birth Cohort. Int J Epidemiol 2012 41(4) 941-945.
