Of traumabehandeling effectief is bij mensen met een psychose is een vraag die regelmatig terugkomt. En heeft traumabehandeling naast effect op de PTSS-klachten ook effect op de psychotische symptomen? Kan traumabehandeling veilig worden toegepast? Zijn patiënten niet te ziek of te aangedaan om een intensieve traumabehandeling aan te gaan?
Het is duidelijk dat traumatische ervaringen een grote rol spelen bij het ontstaan van psychoses: ongeveer een derde van alle psychoses wordt voorafgegaan door vroegkinderlijk trauma (Zhou et al., 2025; Varese et al., 2012). Ook terugval wordt vaak voorafgegaan door stressvolle gebeurtenissen (Bhattacharyya et al., 2023), ondanks het gebruik van onderhoudsmedicatie en terwijl gecontroleerd werd voor middelengebruik. Dit onderstreept dat stress en trauma een (deels) causale rol spelen in de etiologie van psychoses.
Er zijn meerdere mogelijke verklaringen voor dit verband. Intrusies van traumatische herinneringen zouden zich kunnen ontwikkelen tot hallucinaties, trauma kan de HPA-as verstoren wat vervolgens leidt tot verhoogde stressgevoeligheid, en traumagerelateerde negatieve kernovertuigingen kunnen de basis vormen voor het ontstaan van wanen en zelfstoornissen (o.a. Cortes Hidalgo et al., 2024; Toutountzidis et al., 2022; Sitko et al., 2014; Gracie et al., 2007).
Vanwege deze verbanden worden traumabehandelingen steeds vaker toegepast bij patiënten met psychose wanneer er sprake is van comorbide PTSS of eerdere (vroegkinderlijke) traumatisering. Eerdere reviews van de literatuur werden echter beperkt door een klein aantal studies met lage methodologische kwaliteit en hoog risico op bias. Bovendien wilden de auteurs zich primair richten op de effecten van traumabehandelingen op psychotische klachten; in eerdere studies was de primaire uitkomstmaat meestal de ernst van de PTSS symptomen. Een recentere update was dus gewenst.
Hoe werd dit onderzocht?
Toutountzidis en collega’s voerden een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse uit. Engelstalige studies werden meegenomen als de effectiviteit van traumabehandelingen werd onderzocht, zoals trauma-focused cognitieve gedragstherapie (TF-CGT) met/zonder exposure en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) voor PTSS of PTSS-gerelateerde klachten. De deelnemers mochten divers zijn, zoals klinische populaties met psychotische c.q. schizofreniespectrumstoornis diagnoses, maar ook deelnemers zonder primaire psychosediagnose maar met verhoogde scores voor psychotische symptomen. Studiekwaliteit werd gekwantificeerd met scoringstools afhankelijk van het studie design (bijvoorbeeld de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; oftewel GRADE).
Resultaten
Er werden 14 gerandomiseerde trials, 15 case series, en 7 case studies geïncludeerd met in totaal 1.384 onderzoeksdeelnemers (55,5% vrouw, gemiddelde leeftijd 37,8 jaar). Van alle studies werden er 10 (27,8%) gescoord als hoge kwaliteit, 22 (61,1%) als middelmatige kwaliteit en 4 (11,1%) als lage kwaliteit. GRADE scores toonden de hoogste kwaliteit van evidentie voor gecontroleerde trials naar wanen, terwijl de kwaliteit van evidentie lager was voor trials naar hallucinaties en negatieve symptomen.
In de meta-analyse was traumabehandeling – vergeleken met de controlegroep – effectief in het behandelen van wanen (voor trials: effect size g = -0,44; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] -0.76 tot -0.02). Het effect op hallucinaties was in de meta-analyse op gecontroleerde trials niet significant (effect size g = -0,12; 95% BI -0,32 tot 0,08), alhoewel de ongecontroleerde observationele studies een middelgroot effect lieten zien. Voor negatieve symptomen werd eveneens geen significant effect gevonden vergeleken met controlegroep (effect size g = -0,02; 95% BI -0,26 tot 0,23). Met betrekking tot de secundaire uitkomstmaten werd er wel een effect gevonden op PTSS klachten en functioneren, maar niet op somberheid, angst of kwaliteit van leven. Een jongere leeftijd was gerelateerd aan een sterker effect op hallucinaties en wanen, terwijl gender, aantal sessies, studiekwaliteit, of traumabehandeling met of zonder exposure geen verschillend effect had op de resultaten.
Wat is de kritiek?
Deze resultaten lijken hoopgevend, maar er valt heel wat op aan te merken. De trials gericht op hallucinaties hadden bijna allemaal een kleine tot zeer kleine steekproef, sommige studies waren zelfs opgezet om alleen maar onderzoek te doen naar de haalbaarheid van traumabehandeling in psychotische patiëntgroepen. Waarschijnlijk is het werkelijke effect van traumabehandelingen in deze populaties klein tot middelgroot, en om dit aan te tonen zijn grotere steekproeven nodig. In andere woorden, de statistische power was te laag. Daarnaast focusten de meeste studies op de frequentie of aan- of afwezigheid van psychotische symptomen, en niet op de ernst of de mate van psychisch lijden. Dit werd wel meegenomen in de studies over wanen, en is van groot belang gezien juist ook waarnemingsstoornissen zijn te conceptualiseren op een continuüm van ernst, realiteitstoetsing en lijdensdruk. Verder is het belangrijk om mee te nemen dat er niet alleen trials maar ook observationele studies zijn meegenomen in de meta-analyse. Ook was de onderzoekspopulatie erg heterogeen; effecten zijn hoogstwaarschijnlijk anders voor deelnemers met een primaire psychotische stoornis dan voor deelnemers met een andere hoofddiagnose (zoals depressie of PTSS) met bijkomende psychotische symptomen. Hier is echter geen subanalyse op uitgevoerd, waarschijnlijk vanwege het lage aantal studies. Het blijft dus de vraag of traumabehandelingen toegepast kunnen worden om een vermindering van de psychotische symptomen te bewerkstelligen naast de PTSS symptoomreductie.
Verklaringen
Het differentiële effect tussen wanen versus hallucinaties doet ook verder nadenken over de verschillende etiologie van deze symptomen. Alhoewel beiden een sterke link vertonen met (vroegkinderlijk) trauma, zouden wanen vooral gezien kunnen worden als maladaptieve op dreiging gebaseerde schema’s die worden gevormd door het trauma. Traumabehandelingen zouden dan effectief zijn in het verminderen van de cognitieve bias en dreigingsperceptie, zoals dit ook gebeurt in een klassieke PTSS behandeling. Hallucinaties, daarentegen, zijn perceptuele fenomenen die waarschijnlijk meer zijn ontstaan uit dissociatieve processen. Mogelijk dat deze etiologie dus minder te maken heeft met de post-traumatische cognitieve processen. Zodoende is voor te stellen dat TF-CGT en EMDR minder effect hebben op hallucinaties. Deze verschillen onderstrepen wederom dat hallucinaties en wanen niet als een enkele ‘positieve symptoom’ uitkomst behandeld mogen worden.
Een interessante bevinding is dat een jongere leeftijd een groter effect liet zien op wanen en hallucinaties. Dit is in lijn met veel andere studies die aantonen dat patiënten met een kortere ‘duration of untreated psychosis’ (DUP) een betere behandeluitkomst hebben.
Kan dit in de praktijk gebruikt worden?
Eerder meta-analytisch onderzoek liet al zien dat traumabehandeling veilig is voor mensen met psychoses: ze ontregelen niet als er wordt gestart met EMDR of TF-CGT (Reid et al., 2024). Terughoudendheid over veiligheid is in de praktijk dus niet nodig. Over de effectiviteit valt nog te twisten. Wel kan traumabehandeling een uitkomst bieden als er naast de psychotische klachten ook PTSS symptomen zijn. Er zijn echter nog meer RCTs nodig naar de effectiviteit van traumabehandeling op psychotische klachten. Hierin moet dan vooral aandacht zijn voor een goede meting van verschillende symptoomdomeinen, ernst metingen van hallucinaties en wanen, en inachtneming van leeftijd en ontwikkelingsniveau als mogelijke moderatoren van effect. Het bijzonder dat zulke studies nog zo schaars zijn, gezien ook de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij psychose niet onomstotelijk is en trauma’s en stressvolle levensgebeurtenissen een erg belangrijke causale rol spelen bij psychosegevoeligheid.
Besproken artikel
Toutountzidis D, Ricketts E, Laws KR. Trauma-focused psychological interventions for psychosis: Meta-analytic evidence of differential effects on delusions and hallucinations. Psychol Med. 2026 Jan 9;56:e11.
Andere referenties
Bhattacharyya S, Schoeler T, Di Forti M, Murray R, Cullen AE, Colizzi M. Stressful life events and relapse of psychosis: analysis of causal association in a 2-year prospective observational cohort of individuals with first-episode psychosis in the UK. Lancet Psychiatry. 2023 Jun;10(6):414-425.
Cortes Hidalgo AP, Hammerton G, Heron J, Bolhuis K, Madley-Dowd P, Tiemeier H, van IJzendoorn MH, Zammit S, Jones HJ. Childhood Adversity and Incident Psychotic Experiences in Early Adulthood: Cognitive and Psychopathological Mediators. Schizophr Bull. 2024 Jul 27;50(4):903-912.
Gracie A, Freeman D, Green S, Garety PA, Kuipers E, Hardy A, Ray K, Dunn G, Bebbington P, Fowler D. The association between traumatic experience, paranoia and hallucinations: a test of the predictions of psychological models. Acta Psychiatr Scand. 2007 Oct;116(4):280-9.
Reid J, Cole C, Malik N, Bell V, Bloomfield M. The effectiveness and tolerability of trauma-focused psychotherapies for psychotic symptoms: A systematic review of trauma-focused psychotherapies. Int J Methods Psychiatr Res. 2024 Mar;33(1):e2005.
Sitko K, Bentall RP, Shevlin M, O’Sullivan N, Sellwood W. Associations between specific psychotic symptoms and specific childhood adversities are mediated by attachment styles: an analysis of the National Comorbidity Survey. Psychiatry Res. 2014 Jul 30;217(3):202-9.
Toutountzidis D, Gale TM, Irvine K, Sharma S, Laws KR. Childhood trauma and schizotypy in non-clinical samples: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022 Jun 29;17(6):e0270494.
Varese F, Smeets F, Drukker M, Lieverse R, Lataster T, Viechtbauer W, Read J, van Os J, Bentall RP. Childhood adversities increase the risk of psychosis: a meta-analysis of patient-control, prospective- and cross-sectional cohort studies. Schizophr Bull. 2012 Jun;38(4):661-71.
Zhou L, Sommer IEC, Yang P, Sikirin L, van Os J, Bentall RP, Varese F, Begemann MJH. What Do Four Decades of Research Tell Us About the Association Between Childhood Adversity and Psychosis: An Updated and Extended Multi-Level Meta-Analysis. Am J Psychiatry. 2025 Apr 1;182(4):360-372.
