Achtergrond
De Nederlandse richtlijn bij een depressieve stoornis adviseert het gebruik van antidepressiva bij depressieve stoornissen. Daarbij vermelden ze dat het effect groter is bij ernstige vormen van depressie en, mogelijks door publicatiebias, alleen een meerwaarde ten opzichte van placebo zou hebben bij deze ernstigere vormen. Hiermee wordt de effectiviteit van antidepressiva bij niet-ernstige depressieve stoornissen in twijfel getrokken. Nochtans zou, zoals bij somatische problemen, de effectiviteit van een behandeling voor een ziektebeeld onafhankelijk van de ernst van het ziektebeeld moeten zijn.
Bij veel onderzoek wordt de ernst bepaald door de totaalscore van de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) en ook de graad van effectiviteit van de behandeling wordt mede bepaald door, een verbetering op, de totaalscore van de HDRS. Door de opzet van een RCT zijn resultaten ook slechts valide op (grote) groepen en wordt er steeds gesproken over gemiddelden die moeilijk terug te brengen valt naar individuele patiënten en hun specifieke symptomen. Deze methodiek zou volgens de auteurs mogelijk een vertekend beeld opleveren over de effectiviteit van antidepressiva.
Onderzoeksvraag
Is de ernst van de depressie bepalend voor de effectiviteit van SSRI’s?
Methodologie
Er werd een meta-analyse uitgevoerd waarbij 8262 patiënten uit 28 placebo gecontroleerde trials werden weerhouden. De betrokken SSRI’s waren citalopram (n=744), paroxetine (n=2981), sertraline (n=1202), fluoxetine (n=754) en placebo (n=2581). 654 patiënten werden bepaald als niet-ernstige depressies (<18 op HDRS) en 1377 als ernstig (HDRS >27) en in beide groepen werd gekeken naar de verbetering op de HDRS-6 (stemming, schuldgevoelens, interesseverlies, psychische angst, psychomotorische veranderingen) en op de non-HDRS-6 schaal (slapeloosheid, gastro-intestinale klachten, lichamelijke angst, gewichtsveranderingen, seksuele dysfunctie) na 6 weken.
Resultaten
Er was geen verschil aanwezig in daling van HDRS-6 items tussen de groep met niet-ernstige depressie en de groep met ernstige depressie. Indien enkele outliers langs beide kanten uit de studie werden gehaald, met behoud van 97% van de participanten, was er een positieve associatie tussen de ernst van de depressieve stoornis en het effect van de SSRI’s waarbij het verschil voornamelijk zat bij de items van de non-HDRS-6 bij patiënten met ernstige depressie.
Deze non-HDRS-6 items worden, in tegenstelling tot de HDRS-6 items, geassocieerd met bekende bijwerkingen van antidepressiva (met name gastro-intestinale bijwerkingen, gewichtsverandering, seksuele dysfunctie) . De verbetering op de HDRS-6 werd, in de totaalscores, teniet gedaan door verslechtering op non-HDRS-6 items.
Bespreking
De verbetering op de kernsymptomen van depressie, gemeten door HDRS-6 blijkt ook aanwezig bij niet-ernstige depressie.
Het gebruik van totaalscores levert een methodologische beperking op: bv. een verbetering van HDRS-6 itemscores kon teniet worden gedaan door verslechtering van non-HDRS-6 itemscores, en dit op patiënten niveau alsook op groepsniveau. Daarbij zijn bij niet-ernstige depressies, per definitie, veel HDRS itemscores laag en dus niet voor verbetering vatbaar. Hierdoor ontstaat er een systematisch onderschatting van de effectiviteit van de onderzochte interventie.
Het gehele debat omtrent de ernst van een depressieve stoornis en de invloed op de effectiviteit van antidepressiva stelt ook de aard van een depressie in vraag. Wat behoort tot de essentie van een depressie en hoe bepaal je wanneer iemand hieraan zou lijden? Dit onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat bepaalde symptomen ook kunnen functioneren als bijwerkingen van de behandeling; maar hoe maakt je het onderscheid?
Een praktisch voorbeeld: Iemand met een HDRS totaalscore van 20 (matige depressie) die op de HDRS-6 items in remissie gaat na opstart van een SSRI maar door bijwerkingen van de SSRI hoog blijft scoren op non-HDRS-6 items. Deze patiënt blijft een HDRS totaalscore van 20 behouden, blijft gecategoriseerd als een “matige depressie” ondanks verbetering van de kernsymptomen van een depressieve stoornis (stemming en interesseverlies). Een logische vraag is dan of deze patiënt nog verder moet gaan met de medicatie tot een verdere vermindering van de HDRS totaalscore wordt behaald (zoals de richtlijnen aanbevelen) of dient de medicatie juist afgebouwd te worden om de bijwerkingen te minderen, in de hoop dat de verbetering op de HDRS-6 items blijft bestaan?
Het beschreven onderzoek was niet opgezet om deze vraag te beantwoorden en in elk geval vult dit onderzoek mooi aan dat de behandeling van een psychische aandoening met medicatie een gelijkaardige effectiviteit behoudt bij niet-ernstige en ernstige aandoeningen, zoals bij behandelingen van meer somatische aandoeningen. De keuze of bij elke depressie een SSRI gestart moet worden dient, en wanneer deze moet worden afgebouwd blijft steeds te liggen in het overleg met de patiënt. Hierbij dient onder andere afgewogen te worden tussen een verbetering op de kernsymptomen van depressie en een verslechtering op andere symptomen.
Besluit
SSRI’s blijken even effectief te zijn op de kernsymptomen van de depressieve stoornis, onafhankelijk van de ernst van de aandoening.
Referentie
Hieronymus et al. Influence of baseline severity on the effects of SSRIs in depression: an item-based, patient-level post-hoc analysis. Lancet Psychiatrie, 2019. http://dx.doi.org/10.1016/ S2215-0366(19)30216-0
