Waarom dit onderzoek?
Cognitieve stoornissen komen veel voor bij psychotische stoornissen en zijn sterk geassocieerd met een slechtere klinische uitkomst. Cognitieve symptomen kunnen zich al voordoen vóór de psychose daadwerkelijk tot uiting komt: een eerdere meta-analyse laten zien dat er een significante afname was in cognitieve prestaties bij patiënten met een eerste psychose voordat er überhaupt gestart was met medicatie. Eerdere onderzoeken hebben zich met name gefocust op gemiddelde cognitieve prestatie, terwijl de groep van patiënten met een psychotische stoornis erg heterogeen is in bijvoorbeeld symptomen en ziektebeloop. Een manier om heterogeniteit te meten is door de mate van variabiliteit in de groep psychosepatiënten te vergelijken met een controlegroep door gebruik te maken van de ‘coefficient of variation ratio (CVR)’. Deze methode is eerder gebruikt om aan te tonen dat er een hoge cognitieve variabiliteit is bij individuen met een klinisch hoog risico voor psychose. Deze “hoog risico” groep bevatte echter slechts een kleine groep met patiënten met een eerste psychose, die ook binnen deze groep een eenzelfde variabiliteit liet zien. Bovendien is cognitieve variabiliteit nog nooit eerder onderzocht in grote groepen met een eerste psychose. Daarnaast zijn er sinds de laatste meta-analyse veel nieuwe studies gepubliceerd over patiënten met een eerste psychose zonder eerder antipsychotica gebruik en wordt er meer gebruik gemaakt van eenzelfde cognitieve testbatterijen.
Doel van het onderzoek
Het doel van deze meta-analyse was om de cognitieve functie en cognitieve variabiliteit van patiënten met een eerste psychotische episode vóór het starten van antipsychotica te vergelijken met een controlegroep.
Hoe werd dit onderzocht?
Er werd een literatuuronderzoek in PubMed gedaan en alle abstracten werden gescreend door 2 onafhankelijke auteurs. Studies werden in de meta-analyse geïncludeerd als er data beschikbaar waren voor patiënten met een (eerste episode?) psychosespectrumstoornis (conform DSM-IV), waarbij studies met een somatische oorzaak van psychose of door een middel veroorzaakte psychose werden geëxcludeerd. Daarnaast moesten de patiënten niet eerder antipsychotica gebruikt hebben. Deze cognitieve data in patiënten en controles moest geclusterd kunnen worden in totaal 7 domeinen: verwerkingssnelheid, aandacht, werkgeheugen, verbaal leren, visueel leren, redeneren en probleemoplossend vermogen en de executieve functies. Voor al deze domeinen werden verschillende testen gebruikt, waarbij er geen onderscheid gemaakt werd in bijvoorbeeld de typen executieve functies. Onder andere werden reviews en case reports en cohorten met een gemiddelde duur van meer dan 5 jaar onbehandelde psychose geëxcludeerd. In deze studie werd als additionele studie in de meta analyse, ook eigen data van het Karolinska Schizophrenia Project gebruikt. In deze meta-analyse werd de effect size gemeten middels de Hedges g (kleine effect size 0.2, middelgrote effect size 0.5 en grote effect size 0.8). Er werd een random-effects model meta-analyse van mean differences en coefficient of variation ratios (CVR’s) gedaan, alsook meta-regressies van de kwaliteit van studies en publicatie bias.
Belangrijkste resultaten
In totaal werden er 50 studies geïncludeerd met in totaal 2625 individuen met een eerste psychotische episode (gemiddelde leeftijd [SD] 25.2 [3.6], 60% man, 40% vrouw) en 2917 gezonde controles (gemiddelde leeftijd [SD] 26.0 [4.6], 55% man, 45% vrouw). In alle cognitieve domeinen werd een significante lagere score gezien bij patiënten met een eerste psychotische episode vergeleken met controlegroep. Verwerkingssnelheid: Hedges’ g=-1.16; 95% CI -1.35 tot -0.98. Verbaal leren: Hedges’ g=-1.08; 95% CI -1.28 tot -0.88. Visueel leren: Hedges’ g=-1.05; 95% CI -1.27 tot -0.82. Werkgeheugen: Hedges’ g=-1.04; 95% CI -1.35 tot -0.73. Aandacht: Hedges’ g=-1.03; 95% CI -1.24 tot -0.82. Redeneren en probleemoplossend vermogen: Hedges’ g=-0.90; 95% CI=-0.90; 95% CI -1.12 tot -0.68. Executieve functies: Hedges’ g=-0.88; 95% CI -1.07 tot -0.69. Patiënten met een eerste psychotische episode lieten ook een grote variabiliteit zien over alle domeinen (CVR range, 1.34-1.92) vergeleken met de controlegroep.
Wat betekent dit voor de praktijk?
Dit onderzoek bevestigt opnieuw dat cognitieve stoornissen bij patiënten met een eerste psychotische episode al aanwezig zijn vóór de start van antipsychotica.
Er wordt wel een hoge variabiliteit in deze groep gezien: er zijn dus patiënten met een ernstige, maar ook met minder ernstige cognitieve beperkingen. De verdeling van het aantal patiënten binnen deze afzonderlijke groepen is echter onbekend. Het zou nuttig zijn om de individuen te kunnen identificeren die ernstigere cognitieve problemen hebben en daarmee een slechtere uitkomst riskeren. Deze groep zou potentieel het meeste effect kunnen hebben van cognitief herstel interventies, hoewel ook beargumenteerd kan worden dat de kans op blijvende cognitieve schade in deze groep ook groter zou kunnen zijn. Een meta-analyse uit 2021¹ toonde aan dat cognitieve herstelinterventies een kleine tot gemiddelde verbetering geeft in cognitieve domeinen (Hedge’s g= 0.19-0.33) en een kleine verbetering in cognitieve functie (Hedge’s g=0.21). Een zeer recente studie² bevestigde nogmaals dat cognitieve herstelinterventies een duurzame verbetering van cognitie en functioneren kunnen geven.
Een grote limitatie bij dit onderzoek is dat cognitieve testen door een nog actieve psychose beïnvloed kunnen worden, denk bijvoorbeeld aan slaapdeprivatie, gebrek aan motivatie of actieve psychotische symptomen. Daarbij kan een controlegroep juist extra gemotiveerd of uitgerust zijn, waardoor verschillen in groepen alleen maar (artificieel) groter lijken.
De resultaten van dit onderzoek kunnen aansluiten bij het idee dat patiënten met psychotische episoden kunnen worden onderverdeeld in verschillende cognitieve subgroepen, wat verder uitgedacht kan worden in onderliggende biologische ziektemechanismen of fasen. Cognitieve stoornissen kunnen bijvoorbeeld onderdeel zijn van de prodromale fase naar de psychose. Een recente systematic review en meta-analyse³ laat zien dat het overgrote merendeel (78.3%) van de patiënten een prodromale fase heeft voor het ontstaan van een psychose. Het prodromale beeld kan zich heel divers uiten en is vrij aspecifiek, waarvoor nog geen duidelijke oorzaak gevonden kan worden.
Er zijn de afgelopen decennia veel onderzoeken gepubliceerd zijn over cognitieve problemen bij psychose en de mogelijke mediërende factoren die hierin een rol spelen. Echter ontbreekt het nog aan een eenduidig advies over aan welke patiëntengroepen we in welke fase van de psychotische ontwikkeling we cognitieve herstelinterventies moeten aanbieden. Moet je de meest ernstige cognitieve stoornissen behandelen, op juist in een milder/vroeger stadium? Of moet de behandeling zich richten op specifieke cognitieve domeinen? Het breed aanbieden van dit soort cognitieve herstelinterventies lijkt namelijk in het huidige GGZ landschap, met al zijn personeelstekorten, niet haalbaar.
Besproken artikel
Lee M, Cernvall M, Borg J, et al. Cognitive Function and Variability in Antipsychotic Drug–Naive Patients With First-Episode Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. 2024;81(5):468–476. doi:10.1001/jamapsychiatry.2024.0016
Referenties
- Lejeune JA, Northrop A, Kurtz MM. A Meta-analysis of Cognitive Remediation for Schizophrenia: Efficacy and the Role of Participant and Treatment Factors. Schizophr Bull. 2021 Jul 8;47(4):997-1006. doi: 10.1093/schbul/sbab022. PMID: 33772310; PMCID: PMC8266668.
- Vita A, Barlati S, Ceraso A, Nibbio G, Durante F, Facchi M, Deste G, Wykes T. Durability of Effects of Cognitive Remediation on Cognition and Psychosocial Functioning in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Psychiatry. 2024 Jun 1;181(6):520-531. doi: 10.1176/appi.ajp.20230396. Epub 2024 Mar 13. PMID: 38476043.
- Benrimoh D, Dlugunovych V, Wright AC, Phalen P, Funaro MC, Ferrara M, Powers AR 3rd, Woods SW, Guloksuz S, Yung AR, Srihari V, Shah J. On the proportion of patients who experience a prodrome prior to psychosis onset: A systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2024 Feb 2. doi: 10.1038/s41380-024-02415-w. Epub ahead of print. Erratum in: Mol Psychiatry. 2024 Feb 14;: PMID: 38302562.
