Op vrijdag 27 maart is de AKWA richtlijn “GGZ en Corona” gepubliceerd op www.ggzstandaarden.nl. Een welkome toevoeging aan de vele documenten en protocollen van diverse instellingen die inmiddels in mijn mailbox of WhatsApp gesprek voorbij waren gekomen. Het is prijzenswaardig dat de NVvP P3NL, LVVP, V&VN, NIP en GGZ Nederland op basis van de RIVM richtlijn zo snel tot een op het eerste oog zeer volledig document zijn gekomen waarmee een gezamenlijke richting kan worden gegeven aan hoe wij in de GGZ het hoofd gaan bieden aan de corona-crisis.
Helaas geeft deze richtlijn geen antwoord op de vraag die mij sinds enkele dagen steeds weer bezig houdt: Kun je het “maken” om een voor COVID-19 verdachte patiënt op te nemen op een cohort afdeling als deze besmetting niet bevestigd is?
Voor wie het nog niet kent: cohortverpleging is een efficiënte manier voor het verplegen van patiënten op een afgesloten afdeling die allemaal lijden aan dezelfde besmettelijke ziekte om zo verdere verspreiding onder andere patiënten in het ziekenhuis te voorkomen. Dit zijn de afdelingen waar de foto’s van verpleegkundigen en dokters met striemen van de mondkapjes worden gemaakt. Een bijkomend voordeel van cohortverpleging is daarnaast dat er significant minder persoonsbeschermende middelen nodig zijn om deze patiënten te verplegen ten opzichte van individuele isolatie.
Uiteraard wordt ook in de GGZ gepoogd zoveel mogelijk patiënten vanuit hun eigen huis te behandelen. Helaas lukt dit niet altijd en wordt inmiddels in diverse instellingen de druk gevoeld door voor COVID verdachte patiënten die opduiken op verblijfsafdelingen of op zich na opname op de HIC presenteren met hoesten en/of koorts. De noodzakelijke isolatieverpleging die uit de richtlijnen volgt is een intensieve taak voor het verplegend personeel als deze individueel wordt uitgevoerd, beschermende middelen gaan er vlot doorheen en moeten op verschillende plekken voorradig zijn en patiënten verdragen kamer isolatie maar ten dele wat weer vaker leidt tot ingrijpen of insluiting in de EBK. Al met al geen ideale situatie. Er wordt dan ook vol verwachting gekeken naar cohortverpleging als oplossing voor al deze problemen… maar is dat het wel?
De nieuwe richtlijn is duidelijk over mijn vraag in hoofdstuk 8, de voor COVID-19 verdachte patiënt:
De patiënt wordt in isolatie op zijn/haar eigen kamer behandeld/begeleid en krijgt een mondkapje. Hij of zij krijgt dezelfde behandeling als een patiënt waarvan de besmetting is bevestigd. […] Wanneer de patiënt de instructie van afzondering niet kan of wil opvolgen is afzondering in een afgesloten ruimte noodzakelijk. Als dat op de eigen afdeling niet mogelijk is volgt opname op een specifieke Corona-afdeling voor cohortverpleging.
Het plaatsen op een cohort afdeling wordt in de richtlijn dus genoemd als alternatief voor het in afzondering verplegen van deze verdachte patiënten wanneer zij dit niet goed verdragen of dit praktisch moeilijk uitvoerbaar is. De gedachte dat de patiënt op een cohort afdeling niet op zijn kamer hoeft te blijven lijkt hierbij leidend. Iedereen is immers toch al besmet?
Dat er voor het verplichte verblijf op kamer een alternatief wordt gezocht is goed te begrijpen, want het op kamer verplegen is met regelmaat alleen al moeizaam door de aard van de psychiatrische problematiek. De kamers in instellingen zijn er daarnaast vaak niet op ingericht er 24/7 te verblijven, zo is er op sommige afdelingen bijvoorbeeld nog gedeeld sanitair. De vraag is ook hoe het insluiten op eigen kamer juridisch moet worden vormgegeven als het doel puur gelegen is in het besmettingsrisico. Zo kan er geen sprake zijn van de noodzakelijke criteria voor een Wvggz maatregel, omdat de patiënt bijvoorbeeld bereid is de noodzakelijke psychiatrische behandeling wel te ontvangen. Daarnaast is het ernstig nadeel wat de patiënt veroorzaakt niet per direct een gevolg van zijn psychiatrische stoornis. Onder de Wet publieke gezondheid is het mogelijk om iemand tegen zijn wil te isoleren in een ziekenhuis (art 31), maar kan een GGz instelling dat wel zijn? En is deze wet, die tot nu toe vooral gebruikt is om tuberculose te bestrijden, er wel op ingericht om op de te verwachten schaal patiënten te isoleren. Op een cohort afdeling is dit alles een stuk minder ingewikkeld.
De vraag die echter nog niet beantwoord is, is of je voor COVID-19 verdachte patiënten wel bij elkaar kan zetten als je niet 100% zeker bent van de COVID status van deze patiënten. We zijn dan wel met zijn alle in de ban van het nieuwe coronavirus, nog veruit de meeste monsters die worden onderzocht zijn negatief voor het SARS-CoV-2 virus. Zo schrijft het RIVM over vorige week nog op hun website dat van de in week 12 afgenomen keel- en neusmonsters bij patiënten met een acute luchtweginfectie, slechts in 11% van de gevallen het nieuwe SARS-CoV-2 werd gevonden. In zo’n 15% werd een andere virus aangetroffen (RSV, rhino, influenza) en in ongeveer de helft van de monsters werd geen enkel virus aangetoond. Dit beeld is min of meer gelijk over de afgelopen weken (https://www.rivm.nl/griep-griepprik/feiten-en-cijfers). Als deze patiënten op de cohort afdeling niet in afzondering van elkaar worden verpleegd en vrij kunnen bewegen, is het een reëel risico dat de enkele COVID positieve patiënt die daar beland de andere patiënten alsnog besmet met het SARS-CoV-2 virus. Bij ongeveer 1 op de 5 lijkt het nieuwe coronavirus een ernstig beloop te kennen met langdurige IC opnames of zelfs de dood als gevolg. En hoewel psychiatrische patiënten op zichzelf niet tot de risicogroep behoren, zijn diabetes, COPD, overgewicht of een oudere leeftijd goed vertegenwoordigd in de klinische populatie. Kunnen, en mogen, wij onze patiënten dit risico wel aandoen?
Het weten van de COVID-19 status is mijns inzien dan ook essentieel wanneer je als instelling kiest voor cohortverpleging. Momenteel is er echter sprake van schaarste qua testcapaciteit en is de GGD of het nabijgelegen ziekenhuis lang niet altijd bereid patiënten te testen. GGZ instellingen zijn echter wel afhankelijk van deze instellingen om testen te kunnen uitvoeren. Menig collega heb ik de afgelopen dagen horen verzuchten hoe lang zij hebben moeten strijden voor het testen van een of twee patiënten.
Bovenstaande overwegend, is het openen van een cohort afdeling makkelijker gezegd dan gedaan. In de huidige situatie is het onzeker of we alle voor een cohort afdeling in aanmerking komende patiënten kunnen testen. Zolang dat niet kan is het opnemen van verdachte patiënten op een cohort afdeling misschien eerder een vorm van Russisch roulette en moeten we ons tot de testcapaciteit voor de GGZ op pijl is beperken tot het intensievere individueel isoleren van patiënten tot zij 24 uur klachtenvrij zijn.
