Deprescribing van psychofarmaca in de klinische praktijk

Een uitgebreide versie van dit artikel verscheen in maart 2023 in het tijdschrift Psyfar.

Deprescribing

Het afgelopen decennium is er in de geneeskunde steeds meer aandacht voor het afbouwen van medicatie. Vanuit de geriatrie werd de term “deprescribing” hiervoor geïntroduceerd. Deprescribing is het systematisch identificeren en verminderen of staken van medicatie wanneer de potentiele baten niet opwegen tegen de potentiele risico’s, waarbij rekening wordt gehouden met de status van de patiënt, diens functioneren, waarden en voorkeuren (1). Het doel van deprescribing is niet om alle medicatie volledig te staken, maar om medicatie te optimaliseren en spaarzaam te gebruiken, ook in het geval van monotherapie.
Ook in de psychiatrie is er toenemend aandacht voor deprescribing (2,3). Dit is van belang gezien onnodig en overmatig gebruik van psychofarmaca onwenselijk en risicovol is.

Redenen voor deprescribing

Er zijn vier hoofdredenen voor deprescribing in de psychiatrie (2,3). Ten eerste: veranderingen in de kosten-batenanalyse. Gedurende de behandeling kunnen levensfactoren veranderen, waardoor de werking van de medicatie niet altijd meer opweegt tegen de bijwerkingen. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van psychofarmaca bij een patiënte met een zwangerschapswens. Ten tweede: medicatieontrouw. Het acuut staken van psychofarmaca zonder begeleiding van de behandelaar kan ernstige onttrekkingsklachten veroorzaken of zelfs terugval induceren. Indien een patiënt de wens heeft om psychofarmaca af te bouwen, ook wanneer dit niet de voorkeur van de behandelaar heeft, kan er gekozen worden om psychofarmaca begeleid af te bouwen om zo de therapeutische relatie te versterken en de risico’s van onbegeleid afbouwen te verminderen. Ten derde: polyfarmacie. Polyfarmacie geeft een verhoogd risico op bijwerkingen en therapieontrouw (4). Ten vierde: het ontbreken van een indicatie voor het middel. Het wisselende beloop van een psychische aandoening kan een reden zijn dat medicatie niet langer nodig is. Daarnaast kunnen nieuwe ontwikkelingen, inzichten en richtlijnen redenen zijn dat medicatie niet meer geïndiceerd is. Een voorbeeld hiervan is de regelmatige evaluatie of medicatiepauze van stimulantia in de behandeling van ADHD die tegenwoordig standaard geadviseerd wordt. Een andere reden is het overschrijden van de geadviseerde voorschrijftermijn, zoals benzodiazepinen die langer dan 2-6 weken worden voorgeschreven. Daarnaast is medicatie ter verlichting van bijwerkingen niet altijd meer nodig wanneer de patiënt deze bijwerking niet meer ervaart of het middel dat de bijwerking veroorzaakt niet meer wordt gebruikt, zoals een protonpompremmer die is voorgeschreven naast een SSRI.

Deprescribing in de klinische praktijk

Uit een recent onderzoek (5) met het panel van MIND blijkt dat het merendeel van de patiënten hun medicatie meerdere keren heeft afgebouwd en dat ze dit veelal op hun eigen initiatief deden. In slechts 15.1% van de gevallen nam de behandelaar het initiatief om af te bouwen. Patiënten gaven aan dat zij tijdens de behandeling vaker in gesprek willen over het afbouwen van psychofarmaca en dat zij behoefte hebben aan meer informatie over het afbouwen. Zij ontvangen deze informatie het liefste van hun eigen behandelaar. Onze aanbeveling is om het afbouwen van psychofarmaca gedurende de hele behandeling op de agenda te zetten en te houden. Dit kan middels de handvatten in tabel 1.

Zet adviezen omtrent afbouwen in de brief
Wij adviseren daarnaast om in elke (ontslag)brief aan de vervolgbehandelaar of huisarts adviezen op te nemen over de voorschrijftermijn van de psychofarmaca en adviezen over de afbouw van de psychofarmaca.

Stappenplan voor deprescribing
Gupta en Cahill (2) maakten een stappenplan voor deprescribing in de psychiatrie [tabel 2]. Dit stappenplan kan helpen om een gestructureerd plan te maken voor het deprescriben en samen met de patiënt te evalueren welke medicatie hiervoor in aanmerking komt. Er is helaas weinig wetenschappelijke evidentie omtrent het moment en de methode van afbouwen van psychofarmaca (6–9). Het deprescriben van psychofarmaca is daarom maatwerk en een goede therapeutische alliantie is belangrijk.

Referenties

1. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Couteur D Le, Rigby D, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: The process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827–34.
2. Gupta S, Cahill JD. A prescription for “deprescribing” in psychiatry. Psychiatr Serv. 2016;67(8):904–7.
3. Boer JN De, Koomen LEM. Minderen en stoppen van medicatie: het goede voornemen voor 2022. 2022;(December 2021):1–3.
4. Kukreja S, Kalra G, Shah N, Shrivastava A. Polypharmacy in psychiatry: A review. Mens Sana Monogr. 2013;11(1):82–99.
5. Koomen LEM, Boer JN De, Eijnden MJM Van Den, Wael NMAMV De, Berg N, Wilting I, et al. Afbouwen en stoppen van psychofarmaca; huidige praktijk en behoeften van patiënten en hun naasten. Tijdschr Psychiatr. 2022;7.
6. Vinkers C, Arnold I, Gorsel V, Hamersveld J Van, Horikx A, Oosterhoff M, et al. Stoppen met antidepressiva: stand van zaken en het multidisciplinaire perspectief. Psyfar. 2021;december(4):10–7.
7. Veerman S, Straten MVDM. Afbouw van langdurig medicatiegebruik bij een jongen met autisme. Psyfar. 2021;september(3):10–7.
8. Horowitz MA, Moncrieff J, de Haan L, Bogers JPAM, Gangadin SS, Kikkert M, et al. Tapering antipsychotic medication: practical considerations. Psychol Med. 2022;52(1):32–5.
9. Van Leeuwen E, van Driel ML, Horowitz MA, Kendrick T, Donald M, De Sutter AIM, et al. Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2021(4).