Deprescribing van psychofarmaca in de klinische praktijk

Janna de Boer
29 mei 2023

Een uitgebreide versie van dit artikel verscheen in maart 2023 in het tijdschrift Psyfar.

Deprescribing

Het afgelopen decennium is er in de geneeskunde steeds meer aandacht voor het afbouwen van medicatie. Vanuit de geriatrie werd de term “deprescribing” hiervoor geïntroduceerd. Deprescribing is het systematisch identificeren en verminderen of staken van medicatie wanneer de potentiele baten niet opwegen tegen de potentiele risico’s, waarbij rekening wordt gehouden met de status van de patiënt, diens functioneren, waarden en voorkeuren (1). Het doel van deprescribing is niet om alle medicatie volledig te staken, maar om medicatie te optimaliseren en spaarzaam te gebruiken, ook in het geval van monotherapie.
Ook in de psychiatrie is er toenemend aandacht voor deprescribing (2,3). Dit is van belang gezien onnodig en overmatig gebruik van psychofarmaca onwenselijk en risicovol is.

Redenen voor deprescribing

Er zijn vier hoofdredenen voor deprescribing in de psychiatrie (2,3). Ten eerste: veranderingen in de kosten-batenanalyse. Gedurende de behandeling kunnen levensfactoren veranderen, waardoor de werking van de medicatie niet altijd meer opweegt tegen de bijwerkingen. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van psychofarmaca bij een patiënte met een zwangerschapswens. Ten tweede: medicatieontrouw. Het acuut staken van psychofarmaca zonder begeleiding van de behandelaar kan ernstige onttrekkingsklachten veroorzaken of zelfs terugval induceren. Indien een patiënt de wens heeft om psychofarmaca af te bouwen, ook wanneer dit niet de voorkeur van de behandelaar heeft, kan er gekozen worden om psychofarmaca begeleid af te bouwen om zo de therapeutische relatie te versterken en de risico’s van onbegeleid afbouwen te verminderen. Ten derde: polyfarmacie. Polyfarmacie geeft een verhoogd risico op bijwerkingen en therapieontrouw (4). Ten vierde: het ontbreken van een indicatie voor het middel. Het wisselende beloop van een psychische aandoening kan een reden zijn dat medicatie niet langer nodig is. Daarnaast kunnen nieuwe ontwikkelingen, inzichten en richtlijnen redenen zijn dat medicatie niet meer geïndiceerd is. Een voorbeeld hiervan is de regelmatige evaluatie of medicatiepauze van stimulantia in de behandeling van ADHD die tegenwoordig standaard geadviseerd wordt. Een andere reden is het overschrijden van de geadviseerde voorschrijftermijn, zoals benzodiazepinen die langer dan 2-6 weken worden voorgeschreven. Daarnaast is medicatie ter verlichting van bijwerkingen niet altijd meer nodig wanneer de patiënt deze bijwerking niet meer ervaart of het middel dat de bijwerking veroorzaakt niet meer wordt gebruikt, zoals een protonpompremmer die is voorgeschreven naast een SSRI.

Deprescribing in de klinische praktijk

Uit een recent onderzoek (5) met het panel van MIND blijkt dat het merendeel van de patiënten hun medicatie meerdere keren heeft afgebouwd en dat ze dit veelal op hun eigen initiatief deden. In slechts 15.1% van de gevallen nam de behandelaar het initiatief om af te bouwen. Patiënten gaven aan dat zij tijdens de behandeling vaker in gesprek willen over het afbouwen van psychofarmaca en dat zij behoefte hebben aan meer informatie over het afbouwen. Zij ontvangen deze informatie het liefste van hun eigen behandelaar. Onze aanbeveling is om het afbouwen van psychofarmaca gedurende de hele behandeling op de agenda te zetten en te houden. Dit kan middels de handvatten in tabel 1.

Zet adviezen omtrent afbouwen in de brief
Wij adviseren daarnaast om in elke (ontslag)brief aan de vervolgbehandelaar of huisarts adviezen op te nemen over de voorschrijftermijn van de psychofarmaca en adviezen over de afbouw van de psychofarmaca.

Tabel 1. Handvatten voor het afbouwen van psychofarmaca
Fase behandeling	Tips
Bij het voorschrijven van psychofarmaca	Bespreek de duur van de behandeling en het proces van afbouwen wanneer je een nieuw middel voorschrijft Evalueer of psychofarmaca kunnen worden afgebouwd/gestopt, alvorens je een nieuw middel voorschrijft, bijvoorbeeld middelen die niet effectief zijn gebleken Weeg in de keuze voor een nieuw middel ook mee hoe moeilijk/makkelijk het middel af te bouwen is Spreek bij benzodiazepines meteen de maximale voorschrijftermijn af met de patiënt
Tijdens de behandeling met psychofarmaca	Houd vaste momenten aan om de medicatie samen met de patiënt en naasten te evalueren, bijvoorbeeld bij een behandelplanbespreking of een multidisciplinair overleg
In de afrondende fase van de behandeling	Evalueer, alvorens de behandeling af te ronden, of er medicatie afgebouwd kan worden Bouw benzodiazepines bij voorkeur af alvorens de behandeling af te ronden of geef een afbouwschema mee Noteer in de (ontslag)brief naar de volgende behandelaar of de huisarts, overwegingen wanneer en hoe de psychofarmaca af te bouwen/stoppen

Stappenplan voor deprescribing
Gupta en Cahill (2) maakten een stappenplan voor deprescribing in de psychiatrie [tabel 2]. Dit stappenplan kan helpen om een gestructureerd plan te maken voor het deprescriben en samen met de patiënt te evalueren welke medicatie hiervoor in aanmerking komt. Er is helaas weinig wetenschappelijke evidentie omtrent het moment en de methode van afbouwen van psychofarmaca (6–9). Het deprescriben van psychofarmaca is daarom maatwerk en een goede therapeutische alliantie is belangrijk.

Tabel 2. Stappenplan deprescribing
Stap 1	Kies een geschikt moment en zorg voor een goede therapeutische alliantie
Stap 2	Maak een lijst van de medicatie: Documenteer de originele indicatie en behandelduur voor het middel Documenteer het huidige effect en bijwerkingen Kijk naar interacties (voorbeelden interactiechecker: Drugs.com en Medscape)
Stap 3	Bespreek met de patiënt: Wat weet hij/zij precies over de medicatie? Hoe kijkt hij/zij aan tegen de voor- en nadelen van het gebruik? Wat betekent de medicatie voor de patiënt?
Stap 4	Introduceer het concept deprescriben Betrek naasten bij het proces
Stap 5	Evalueer samen met patiënt welk middel geschikt is om af te bouwen. Bespreek hierbij eventuele onttrekkingssymptomen en het risico op terugval.
Stap 6	Maak een plan: Startdatum en afbouwschema Is een switch nodig? Maak een terugvalpreventieplan en zorg voor ondersteuning in geval van terugkerende symptomen. Neem in dit plan ook eventuele onttrekkingssymptomen op. Bespreek of aanvullende interventies, zoals leefstijlinterventies of psychotherapie, nodig zijn Laat patiënt bijhouden hoe het gaat, met bijvoorbeeld een dagboek of de Psymate app
Stap 7	Monitor systematisch: Bijvoorbeeld bouw langzamer af of ga terug naar een eerdere dosering als de klachten terugkomen. Voorkom dat er te snel wordt herstart met medicatie als er enige klachten zijn. Evalueer eerst of deze klachten wijzen op een terugval of dat deze klachten ontwenningsverschijnselen of angst bij het afbouwen zijn. Doe dit door van tevoren in het terugvalpreventieplan duidelijk beide soorten klachten te omschrijven en dit door te nemen met patiënt en naasten.

Referenties

1. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Couteur D Le, Rigby D, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: The process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827–34.
2. Gupta S, Cahill JD. A prescription for “deprescribing” in psychiatry. Psychiatr Serv. 2016;67(8):904–7.
3. Boer JN De, Koomen LEM. Minderen en stoppen van medicatie: het goede voornemen voor 2022. 2022;(December 2021):1–3.
4. Kukreja S, Kalra G, Shah N, Shrivastava A. Polypharmacy in psychiatry: A review. Mens Sana Monogr. 2013;11(1):82–99.
5. Koomen LEM, Boer JN De, Eijnden MJM Van Den, Wael NMAMV De, Berg N, Wilting I, et al. Afbouwen en stoppen van psychofarmaca; huidige praktijk en behoeften van patiënten en hun naasten. Tijdschr Psychiatr. 2022;7.
6. Vinkers C, Arnold I, Gorsel V, Hamersveld J Van, Horikx A, Oosterhoff M, et al. Stoppen met antidepressiva: stand van zaken en het multidisciplinaire perspectief. Psyfar. 2021;december(4):10–7.
7. Veerman S, Straten MVDM. Afbouw van langdurig medicatiegebruik bij een jongen met autisme. Psyfar. 2021;september(3):10–7.
8. Horowitz MA, Moncrieff J, de Haan L, Bogers JPAM, Gangadin SS, Kikkert M, et al. Tapering antipsychotic medication: practical considerations. Psychol Med. 2022;52(1):32–5.
9. Van Leeuwen E, van Driel ML, Horowitz MA, Kendrick T, Donald M, De Sutter AIM, et al. Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2021(4).