‘Ouderen lijken me gewoon niet zo leuk om mee te werken’, vertelde een assistent me, ‘omdat je ze meestal toch niet meer beter kunt maken’.
Het was woensdagochtend en we zaten in een lokaaltje met nog tien andere psychiaters in opleiding, voor het onderwijsblok Ouderenpsychiatrie. Ik had zojuist gevraagd wie zich later wilde toeleggen op de ouderenpsychiatrie, waarop één weifelende hand omhoog was gegaan. Mensen niet beter maken, dat is meestal niet waarom je dokter wordt natuurlijk. ‘Wie denkt er nog meer zo over?’ vroeg ik. Nu gingen er tien handen de lucht in. De enige aspirant-ouderenpsychiater keek vertwijfeld om zich heen.
Ik dacht aan mijn spreekuur van die middag, volgepland met ouderen die door het leven aan het wankelen waren gebracht en die ik probeer te stutten met gesprekken, met medicatie, met aandacht en validatie en het inroepen van vele hulptroepen. Al jaren roept men dat de ouderenzorg verschraalt in Nederland, maar hulptroepen zijn er gelukkig (nog) legio. Er is thuiszorg, huishoudelijke hulp, boodschappenhulp, er zijn wandelbuddy’s en fietsmaatjes. Er is alle dagen dagbesteding in de wijk, of soms in de GGZ als de psychiatrische problemen zo ontwrichtend zijn dat de vrijwilligers van de koffiekring ook een adempauze nodig hebben. Huisartsen hebben praktijkondersteuners die zich richten op patiënten met diabetes, met osteoporose, met hart- en vaatziekten en op nog veel meer chronische aandoeningen die vooral ouderen treffen. Het vak verpleeghuisgeneeskunde is gerebrand tot specialist ouderengeneeskunde (SO), en vanuit het recente inzicht dat kwetsbare ouderen zich ook buiten verpleegtehuizen bevinden, werken deze SO’s tegenwoordig ook ambulant. In het ziekenhuis kun je terecht bij de klinisch geriater, bij de internist ouderengeneeskunde, en voor een diagnose dementie is er ook nog de sociaal geriater, die zich staande probeert te houden te midden van al deze soorten geronto-dokters. Ouderen zijn een groeimarkt, en dit weerspiegelt zich in een explosie van dokters die zich uitsluitend bezighouden met het welzijn van de oudere medemens.
En toch, en toch heeft de pessimistische assistent gelijk. Zoveel dokters doen zo hun best, maar de prognose bij ouderen is meestal slechter dan bij jongere volwassenen. Bij ouderdomsziekten als diabetes en hart- en vaatziekten is dit logisch, maar ook voor niet-leeftijdsgebonden ziekten als depressie zijn de cijfers niet florissant. In een studie van Schaakxs et al. (2018) is leeftijd een voorspeller voor een slechtere prognose van depressie, zelfs als er wordt gecorrigeerd voor factoren als cognitieve achteruitgang, lichamelijke gezondheid en eenzaamheid. Ouderdom zelf lijkt dus, door een myriade van elkaar beïnvloedende factoren die niet te reduceren zijn tot losse variabelen om voor te corrigeren, inherent te zijn aan een slechtere prognose. Tot zover het psychopathologische slecht nieuws.
’s Middags terug op de poli kaartte ik nog even na met de specialist ouderengeneeskunde in opleiding, met wie ik net een patiënt met PTSS had gezien. De patiënt had een kampverleden, had dit jarenlang weggeduwd, maar nu de ouderdom kwam met lichamelijke gebreken en cognitieve achteruitgang kon hij het deksel er niet meer ophouden, en spoelden de PTSS-klachten als een vloedgolf over hem heen. Na afloop verzuchtte de assistent dat ze veel PTSS in het verpleegtehuis had gezien en dat het vaak hopeloos was. De lijdensdruk was hoog, de prognose slecht, medicatie slechts zelden effectief. Ik vroeg waar de EMDR was gebleven, maar dit werd niet gegeven.
EMDR bij ouderen is weinig onderzocht. Er zijn enkele case reports die positieve resultaten rapporteren, maar over het algemeen is deze groep een blinde vlek bij onderzoek. Ook wordt het minder goed herkend doordat bij ouderen zogenaamde delayed-onset PTSS kan voorkomen, waarbij een trauma uit het verleden zich op latere leeftijd ontwikkelt tot PTSS. Risicofactoren hiervoor zijn bijvoorbeeld verlies van lichamelijke gezondheid, verlies van naasten, of cognitieve achteruitgang (Gielkens et al. 2016). De lijdensdruk is vaak hoog en de problemen legio. Denk bijvoorbeeld aan een patiënte met seksueel misbruik in de voorgeschiedenis het niet verdraagt om aangeraakt te worden door een vreemde, waardoor basale zorg als wassen en wondzorg onmogelijk wordt.
Het gebrek aan bewijs is echter geen excuus voor therapeutisch nihilisme. Enkele recente onderzoeken (Mikhailova 2015; Gielkens et al. 2016) tonen aan dat EMDR ook effectief is bij ouderen met PTSS, zelfs bij comorbide cognitieve achteruitgang. EMDR biedt bovendien voordelen boven farmacotherapie, zoals het gebrek aan somatische bijwerkingen en interactie met andere medicatie.
De patiënt van de poli kreeg EMDR, waarop zijn klachten zienderogen verbeterden. Hij verdroeg het dat de thuiszorg bij hem thuis kwam en hem hielp met wassen en aankleden. Hierdoor kon hij thuis blijven wonen. Bovendien waren de comorbide stemmings- en paniekklachten nu goed te behandelen, en vond de patiënt het leven weer de moeite waard.
Ouderenpsychiatrie is een ingewikkelde kluwen van fysiologie en pathofysiologie, van comorbiditeit en medicijninteracties, van veroudering die er doorheen marcheert en de behandeling verder bemoeilijkt. Dit betekent echter niet dat onderbehandeling gerechtvaardigd is. Juist omdat de prognose bij ouderen vaak slechter is, moet de behandelaar de blik breed houden en alle opties goed onderzoeken. Of het nou gaat om pillen, praten of EMDR, ook bij ouderen geldt het bekende adagium: start low, go slow, but go all the way.
Referenties:
Gielkens E, Vink M, Sobczak S, Rosowsky E, Van Alphen B (2016). EMDR in older adults with posttraumatic stress disorder. Journal of EMDR Practice and Research 12;1751-1752
Mikhailova E (2015). Application of EMDR in the treatment of older people with a history of psychical trauma. European Psychiatry 30;28-31
Schaakxs R, Comijs HC, Lamers F, Kok R, Beekman ATF, Penninx BWJH (2018). Associations between the age and course of major depressive disorder; a 2-year longitudinal cohort study. Lancet Psychiatry 5;581-590
