Over de rol van farmacotherapie bij anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornis

Louise Smallenburg
2 januari 2024

Een uitgebreide versie van dit artikel verscheen in Psyfar (juni 2023) en PsyXpert (december 2023). Daarin wordt ingegaan op vroegsignalering, somatiek, psychologische behandeling, dwangbehandeling en terugvalpreventie van anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) en eetbuistoornis (binge eating disorder, BED). Tevens werd het Psyfar-artikel besproken in de podcast Pillen en praten. Deze versie voor DJP is gericht op farmacotherapie bij AN, BN en BED.

Voordat we in de pillen duiken, een korte recap over eetstoornissen: bij AN is er sprake van ondergewicht door lagere energie-inname dan -behoefte, een intense vrees om dik te worden of aan te komen en (compensatie)gedrag om gewichtstoename te voorkomen. Bij BN treden terugkerende eetbuien op. Om gewichtstoename te voorkomen, resulteren eetbuien bij BN in zich herhalend, inadequaat compensatiegedrag. Vanwege deze compensatie is bij BN vaak sprake van normaal gewicht tot overgewicht, al kunnen patiënten met BN in korte tijd grote gewichtsschommelingen ondergaan. Bij BED worden ook recidiverende eetbuien gezien, maar volgt geen compensatoir gedrag. Om symptomen en ernst van eetstoornissen in kaart te brengen wordt aanbevolen gebruik te maken van een semigestructureerd interview, waarbij de Eating Disorder Examination (EDE) als gouden standaard wordt beschouwd. Vergeleken met AN- en BN-patiënten wordt de vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (ARFID) vaker bij jongens gezien. ARFID vraagt veelal om een andere diagnostische en therapeutische aanpak. Na zorgvuldige diagnostiek naar de eetstoornis en eventuele comorbiditeit is de behandeling multidisciplinair van aard, met zowel aandacht voor somatiek als voor psychologische behandeling.

Farmacotherapie

Over het algemeen geldt dat farmacotherapie nooit op zichzelf staat in de behandeling van eetstoornissen, en dat psychotherapie (zoals family-based treatment) effectiever is dan farmacotherapie.¹ Farmacotherapie kan wel een beperkte meerwaarde hebben in de behandeling en dan vooral wanneer sprake is van comorbiditeit die in aanmerking komt voor farmacotherapie.^1,2 Bij AN wordt aanbevolen voorzichtig te zijn met het voorschrijven van psychofarmaca voor comorbide symptomen zoals stemmings- en angstklachten, zolang onduidelijk is of deze symptomen het gevolg zijn van ondervoeding of uithongering.¹ Vaak leiden gewichtsherstel en behandeling van de eetstoornis tot een verbetering van deze klachten. Terughoudendheid bij het voorschrijven van psychofarmaca bij AN en BN is ook geboden vanwege het risico op ernstige somatische complicaties, zeker bij ondervoeding en/of purgeergedrag. Antipsychotica, tricyclische antidepressiva, citalopram en escitalopram verlengen het QTc-interval.^3,4 De Zorgstandaard Eetstoornissen¹ beveelt aan om antipsychotica alleen voor te schrijven na consultatie van een (kinder- en jeugd)psychiater werkzaam op een eetstoornisafdeling in de specialistische GGZ.

Antidepressiva

SSRI’s zijn niet geïndiceerd in de acute fase of als onderhoudsmedicatie bij patiënten met AN.¹ SSRI’s zijn bovendien verminderd werkzaam gebleken bij patiënten met ondergewicht en ondervoeding. Van fluoxetine is wel een bewezen effect gevonden voor BN, wanneer psychologische behandeling onvoldoende resultaat heeft gegeven.⁵ SSRI’s zijn niet alleen effectief gebleken in het terugbrengen van de eetbuifrequentie bij BN, maar ook bij BED. Voor volwassenen met BN is een hoge dosis van 60 mg fluoxetine per dag het effectiefst voor het verminderen van de eetbuifrequentie.¹ Als men antidepressiva wil voorschrijven terwijl er nog fors ondergewicht bestaat, zijn TCA’s bij volwassenen te overwegen. Clomipramine is werkzaam gebleken bij ondergewicht, maar vanwege het extra risico op cardiale afwijkingen kan dit middel alleen onder ECG-controle (bij voorkeur klinisch) worden gegeven. MAO-remmers worden over het algemeen afgeraden bij patiënten met een eetstoornis, vanwege de noodzaak tot een tyraminebeperkt dieet en de mogelijk ernstige cardiale risico’s.

Antipsychotica

Bij forse angst, bewegingsdrang, obsessief denken en een verstoord lichaamsbeeld kan een nieuwer antipsychoticum worden overwogen.¹ Olanzapine is met name bij kinderen en jongeren met AN, het middel van eerste keuze vanwege het meest gunstige bijwerkingenprofiel.⁶ De indicatie voor olanzapine is voorkomen van stagnatie van de gewichtstoename door een verstoorde realiteitstoetsing of een extreme bewegingsdrang. Belangrijk is om aan patiënt (en ouders) uit te leggen dat het gaat om off-label voorschriften.² Bij het voorschrijven is langzaam en individueel optitreren gewenst; een lage dosering van 2,5 tot 7,5 mg per dag kan al voldoende effect hebben. Het Kinderformularium houdt 12,5 mg olanzapine als maximale dosering aan.⁶ Een verlengd of afwijkend QTc-interval kan een contra-indicatie zijn. Het maken van een ECG wordt voor start met olanzapine dan ook aanbevolen, evenals periodieke herhaling (in overleg met een somaticus), en bij een eventuele terugval en bradycardie bij hernieuwd ondergewicht. Laboratoriumonderzoek naar metabole waarden en leverwaarden is raadzaam, omdat onderdelen van het metabool syndroom zich ook kunnen ontwikkelen bij een geringe of zonder gewichtstoename. De bijsluiter vermeldt gewichtstoename als bijwerking van nieuwere antipsychotica; dit wordt echter bij patiënten met ondergewicht niet vastgesteld als direct gevolg van olanzapinegebruik. Antipsychotica zoals olanzapine kunnen indirect door angstreductie wel tot gewichtstoename leiden. Zodra een stabiele gewichtstoename op gang is gekomen, moet verlaging of stoppen worden overwogen. Wanneer het gewicht zich in de normale range bevindt, dient voorschrijven van olanzapine te worden vermeden. Antipsychotica spelen geen rol in de behandeling van BN en BED.

Overige medicatie

Wanneer niet-medicamenteuze interventies onvoldoende effect sorteren en het dagelijks functioneren te sterk belemmerd wordt door de eetstoornis, kunnen bij slaapproblemen, en/of angst- en spanningsklachten, kortdurend, bijvoorbeeld bij eetmomenten, benzodiazepines worden ingezet. Wanneer naast AN of BN sprake is van ADHD dient men een zorgvuldige afweging te maken over het voorschrijven van stimulantia, gezien de veelvoorkomende bijwerking van een verminderde eetlust. Aangeraden wordt om waar mogelijk (tijdelijk) de medicatie te stoppen en eerst te werken aan een volwaardig eetpatroon. Daarna kan de medicatie herstart worden met goede monitoring van de invloed hiervan op het eetpatroon en gewicht. Eventueel is het beleid hierop aan te passen, door bijvoorbeeld kortwerkend methylfenidaat pas na een eetmoment in te nemen. Anderzijds kan ADHD-medicatie juist helpend zijn, wanneer impulsiviteit vanuit de ADHD interfereert met de behandeling. Dit kan met name het geval zijn als de eetbuien bij BN en BED voortkomen uit impulsiviteit (als kenmerk van ADHD). Kortom, individueel maatwerk en goede monitoring zijn van belang.

Nieuwe ontwikkelingen

Wetenschappelijk onderzoek vindt momenteel plaats naar het effect van lisdexamfetamine op eetbuien, zonder dat sprake is van ADHD.⁷ In een recent verschenen review uit 2023 van de World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) komt naar voren dat lisdexamfetmaine geadviseerd kan worden bij BED.⁸ Vooralsnog is lisdexamfetamine echter in Europa nog niet geregistreerd voor de behandeling van eetbuien.⁷ Volgens de update van de WFSBP richtlijnen voor de farmacologische behandeling van eetstoornissen kan topiramaat geadviseerd worden bij BN en BED gezien enige effectiviteit op impulsiviteit en eetbuien.⁷ Wel heeft het middel verschillende potentiële bijwerkingen. Vooralsnog is ook topiramaat in Europa niet geregistreerd voor de behandeling van BN en BED. In de toekomst worden farmacotherapeutische opties mogelijk verder uitgebreid, gegeven aanstaande ontwikkelingen rondom stimulantia.⁷

Ondanks deze ontwikkelingen, blijft farmacotherapie bij eetstoornissen al met al vooral ter ondersteuning van de overige therapie, of bij comorbide stoornissen.