Frontotemporale dementie: het belang van tijdige herkenning door psychiaters

De term dementie wordt vaak achteloos en soms zelfs als synoniem van Alzheimer gebruikt. Nu weten wij psychiaters natuurlijk wel beter: er bestaan verschillende -veelal neurodegeneratieve- ziekten die het syndroom dementie kunnen veroorzaken. Toch zijn ook veel poliklinieken en centra die zorg leveren of onderzoek doen naar neurodegeneratieve aandoeningen vernoemd naar óf de ziekte van Alzheimer óf het meest kenmerkende symptoom van Alzheimer en dragen zij een naam als ‘geheugenpoli’. 

Op 12 tot en met 21 september staat het Alzheimercentrum Amsterdam in het teken van de ‘Alzheimer 10-daagse’. Anders dan de naam doet vermoeden is er in het programma ook ruimte ingebouwd voor frontotemporale dementie. En dat is zowel terecht als zeer nodig. Ook verschijnt deze zelfde week de nieuwe versie van het FTD best practice document.

De gedragsvariant van Frontotemporale dementie (FTD) verdient bij psychiaters (in opleiding) extra aandacht. Hier zijn drie belangrijke redenen voor. 

Ten eerste komt FTD vaak voor. Oudere literatuur geeft vaak lagere cijfers aan, maar inmiddels is bekend dat bij patiënten onder de 65 jaar met een dementie FTD zelfs de op-een-na meest voorkomende vorm is (1). Ook bij deze early onset dementie blijft de ziekte van Alzheimer de grootste groep, al scheelt het niet veel. 

In de tweede plaats zijn er voor veel neurodegeneratieve aandoeningen specifieke biomarkersontwikkeld. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de bepaling van amyloid-bèta, tau en p-tau in de liquor bij verdenking op de ziekte van Alzheimer of een DAT-SPECT bij de verdenking op een Lewy body of Parkinson dementie. Voor FTD ontbreekt zo’n specifieke marker, al zijn er wel veelbelovende nieuwe onderzoeksbevindingen op dit gebied (2). 

Ten derde kan FTD in de beginfase optreden zonder dat er sprake is van enig cognitief verval. Waar de taalvarianten van FTD relatief makkelijk vast te stellen zijn en verwijzing naar een cognitief neuroloog vaak spoedig plaatsvindt, is de gedragsvariant van FTD lastig te herkennen als een vorm van dementie. Het geheugen, de oriëntatie en het ruimtelijk inzicht blijven vaak goed, terwijl er sprake is van progressieve gedragsveranderingen, zoals apathie, verlies van inleving en empathie, dwangmatig gedrag of ontremming (3–5). 

De belangrijkste differentiaal diagnose bestaat bij FTD dan ook uit primair psychiatrische aandoeningen, zoals een depressie, manie, schizofrenie of autisme spectrum stoornis (6). Bij FTD-patiënten komen ook wanen of hallucinaties voor, al betreft dit wel een minderheid (7,8). Het feit dat dit differentiaal diagnostische proces in de praktijk vaak nog moeizaam verloopt blijkt uit het gegeven dat 50% van de FTD-patiënten aanvankelijk een psychiatrische diagnose krijgt en dat het stellen van de diagnose FTD gemiddeld 6 jaar duurt vanaf het ontstaan van de eerste symptomen (9,10). Dat het ziektebesef en -inzicht veelal ontbreekt en de patiënt zelf dus geen hulp zal zoeken werkt verdere vertraging in de hand. De heteroanamnese is dus van groot belang. 

Beeldvormend onderzoek laat meestal wel enige mate van frontale en/of temporale atrofie zien, maar dit hoeft niet het geval te zijn. Met name bij een onderliggende C9orf-mutatie kan de atrofie jarenlang uitblijven (11). De FDG-PET-scan, die het relatieve glucosemetabolisme toont, kan ondersteunend zijn voor de diagnose FTD bij frontaal en/of temporaal hypometabolisme. Voorzichtigheid is echter geboden: ook psychiatrische aandoeningen kunnen zowel een normale scan als frontaal en/of temporaal hypometabolisme opleveren (12). Ook kan er bij normale beeldvorming sprake zijn van het zogenaamde FTD-‘phenocopy’-syndroom. Hierbij is sprake van een heteroanamnestische beschrijving van symptomen passend bij FTD (meestal bij mannen), maar waar eerder sprake lijkt van een combinatie van psychologische en psychiatrische factoren (zoals persoonlijkheidsstructuur, stemming of life-events) dan van neurodegeneratie (13,14). 

Als FTD in de differentiaal diagnose staat is het advies om een second opinion aan te vragen bij één van de gespecialiseerde tertiaire centra waarnaar gemakkelijk vanuit zowel de 1^eals 2^elijn verwezen kan worden voor diagnostiek. In de praktijk wordt hier vaak (te) lang mee gewacht. De psychiatrische praktijk is bij uitstek de plek waar vroege signalering plaats kan vinden. Bij twijfel over de diagnose na een eerste onderzoek zal deze screening als een zeer bruikbare basismeting gebruikt worden en kan het na een jaar herhaald worden om eventuele progressie te detecteren. Bij verdenking op een (comorbide) behandelbare psychiatrische aandoening wordt geadviseerd de psychiatrische werkdiagnose in de tussentijd actief te behandelen, met de notie dat een mogelijk onderliggende FTD de gevoeligheid voor bijwerkingen van psychofarmaca in de hand kan werken. 

Een groep van clinici en wetenschappelijk experts heeft een FTD best practice document opgesteld met aanwijzingen voor de praktijk. Hierin zijn aanwijzingen voor de diagnostische fase opgenomen, waaronder een uitgebreide toelichting op de toegevoegde waarde van neuropsychologisch onderzoek. Daarnaast bevat de best practice adviezen over niet-medicamenteuze behandelopties, psychofarmaca en handreikingen voor casemanagers en verpleeghuizen. Het is geen uitputtend wetenschappelijk document, maar bevat zeer praktisch toepasbare handvatten, gebaseerd op de voor de praktijk meest relevante recente wetenschappelijke publicaties, die vroegtijdige signalering kunnen verbeteren. 

Referenties

1. Lashley T, Rohrer JD, Mead S, Revesz T. Review: An update on clinical, genetic and pathological aspects of frontotemporal lobar degenerations. Neuropathology and Applied Neurobiology. 2015. 
2. Al Shweiki MR, Steinacker P, Oeckl P, Hengerer B, Danek A, Fassbender K, et al. Neurofilament light chain as a blood biomarker to differentiate psychiatric disorders from behavioural variant frontotemporal dementia. J Psychiatr Res [Internet]. 2019;113(February):137–40. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2019.03.019
3. Rascovsky K, Hodges JR, Kipps CM, Johnson JK, Seeley WW, Mendez MF, et al. Diagnostic Criteria for the Behavioral Variant of Frontotemporal Dementia (bvFTD): Current Limitations and Future Directions. 
4. Krudop WA, Kerssens CJ, Dols A, Prins ND, Möller C, Schouws S, et al. Identifying bvFTD within the wide spectrum of late onset frontal lobe syndrome: A clinical approach. Am J Geriatr Psychiatry. 2015; 
5. Ende EL Van Der, Meeter LH, Jiskoot LC, Salkovic D, Jong FJ De, Papma JM, et al. Frontotemporale Dementie Een uitdaging in de klinische praktijk. 2018;43(September):87–93. 
6. Pose M, Cetkovich M, Gleichgerrcht E, Ib A, Ez ÁÑ, Torralva T, et al. The overlap of symptomatic dimensions between frontotemporal dementia and several psychiatric disorders that appear in late adulthood. 
7. Shinagawa S, Nakajima S, Plitman E, Graff-Guerrero A, Mimura M, Nakayama K, et al. Psychosis in frontotemporal dementia. J Alzheimer’s Dis. 2014;42(2):485–99. 
8. Gossink FT, Vijverberg EGB, Krudop W, Scheltens P, Stek ML, Pijnenburg YAL, et al. Psychosis in behavioral variant frontotemporal dementia. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13. 
9. Van Vliet D, De Vugt ME, Bakker C, Pijnenburg YAL, Vernooij-Dassen MJFJ, Koopmans RTCM, et al. Time to diagnosis in young-onset dementia as compared with late-onset dementia. Psychol Med. 2013;43:423–32. 
10. Woolley JD, Khan BK, Murthy NK, Miller BL, Rankin KP. The Diagnostic Challenge of Psychiatric Symptoms in Neurodegenerative Disease: Rates of and Risk Factors for Prior Psychiatric Diagnosis in Patients With Early Neurodegenerative Disease. J Clin Psychiatry. 2011;7272(22):126–33. 
11. Vijverberg EGB, Wattjes MP, Dols A, Krudop WA, Möller C, Peters A, et al. Diagnostic Accuracy of MRI and Additional [18F]FDG-PET for Behavioral Variant Frontotemporal Dementia in Patients with Late Onset Behavioral Changes. J Alzheimer’s Dis. 2016;53(4). 
12. Krudop WA, Dols A, Kerssens CJ, Eikelenboom P, Prins ND, Möller C, et al. The Pitfall of Behavioral Variant Frontotemporal Dementia Mimics Despite Multidisciplinary Application of the FTDC Criteria. J Alzheimer’s Dis. 2017;60:959–75. 
13. Gossink FTT, Dols A, Kerssens CJJ, Krudop WAA, Kerklaan BJJ, Scheltens PP, et al. Psychiatric diagnoses underlying the phenocopy syndrome of behavioural variant frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87(1). 
14. Kipps CM, Hodges JR, Hornberger M. Nonprogressive behavioural frontotemporal dementia: recent developments and clinical implications of the “bvFTD phenocopy syndrome.” Curr Opin Neurol. 2010;