In 2019 wordt het gereviseerde Handboek psychiatrisch onderzoek (HPO) gepresenteerd. Emeritus-hoogleraar psychiatrie Michiel W. Hengeveld is de grote roerganger achter deze volledige gereviseerde versie van het succesvolle boek Het psychiatrisch onderzoek. Ter gelegenheid van het boek wordt er op 24 mei 2019 een congres georganiseerd. Voor meer informatie over het congres, zie hier.
De Jonge Psychiater vond dit een goede gelegenheid om Michiel te interviewen en hem aan de tand te voelen over het hoe en waarom van deze nieuwe versie.
- Waarom heb je besloten om Het psychiatrisch onderzoekvan een grondige revisie te voorzien?
De laatste druk van Het psychiatrisch onderzoekdateert van 2003, met een licht gewijzigde oplage in 2011. Dat is al weer een aardig tijdje geleden. Nu is het natuurlijk wel zo dat het psychiatrisch onderzoek niet heel erg aan veranderingen onderhevig is, en het boek is de afgelopen jaren ook nog steeds veel gebruikt door allerlei beroepsgroepen. Maar ik vond wel dat het flink verbeterd kon worden. Bovendien is de DSM-5 intussen uitgekomen, waarin nieuwe ziektebeelden staan en nieuwe criteria, die ook een plaats moeten krijgen in het status-mentalisonderzoek. En, last but not least, na alle werkzaamheden aan de vertaling van alle DSM-5-boeken en het Leerboek psychiatrie had ik eindelijk tijd voor het meer dan twee jaar durende project om HPO te schrijven, samen met de jongere psychiater Desiree Oosterbaan en de jonge psychiater Joeri Tijdink.
Foto by: Hengeveld
- Waarom is het psychiatrisch onderzoek zo belangrijk voor de klinische praktijk en voor psychiaters en in het bijzonder de artsen in opleiding tot psychiater en de jonge psychiaters?
Het eenvoudige antwoord: zonder goede diagnostiek geen goede behandeling. En het psychiatrisch onderzoek is de hoeksteen van onze diagnostiek. We weten intussen allemaal dat psychiatrische diagnostiek meer is dan het afvinken van DSM-5-criteria. Helaas gebeurt dat in de praktijk nog wel erg vaak. Bovendien zou het zo moeten zijn dat psychiaters bij uitstek de meest deskundige professionals blijven op het gebied van het psychiatrisch onderzoek. Ik heb er moeite mee als andere professionals in de ggz pretenderen een volledig en adequaat psychiatrisch onderzoek te kunnen doen. Dat beweren wij toch ook niet over het psychologisch onderzoek?
- Wat vind je de essentie van het psychiatrisch onderzoek, gegeven ook de omvang van het boek?
Dat is een lastige vraag. Natuurlijk staan er in het HPO naast belangrijke en vaak voorkomende symptomen ook heel veel zeldzame symptomen beschreven. De kunst van het vak, alleen te leren door veel ervaring onder supervisie, en niet uit het boek, is om te weten wat je als psychiater moet onderzoeken en vaststellen binnen de specifieke context en op basis van je differentieeldiagnostische overwegingen. Overigens staat er achterin het boek, naast het volledige schema van de status mentalis, ook een status mentalis voor de artsopleiding (die beperkt is tot de DSM-5-symptomen) en een status mentalis met daarin alleen de essentiële symptomen die je in een spoedeisende situatie moet vaststellen. Maar als ik moet kiezen met het pistool op de borst: wees altijd alert op aanwijzingen voor een somatische oorzaak (in ieder geval bij patiënten ouder dan 40 met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis), stel vast of er psychotische symptomen zijn, denk aan bipolariteit bij een depressieve stoornis, besluit niet te gauw dat de patiënt een persoonlijkheidsstoornis heeft en onderzoek steeds of er sprake is van mogelijk gevaar. Misschien is de essentie dus wel: neem altijd een grondige tractus-mentalisanamnese af!
- Wat vind je de meest in het oog springende verbeteringen van het boek? Waarom zijn die gekozen?
De indeling in het boek van het onderzoek van de psychopathologische symptomen (het status-mentalisonderzoek) in de drie manieren waarop je het onderzoek doet beviel me al langer niet. Het maakte dat sommige symptomen wel drie keer aan de orde kwamen, in de hoofdstukken Exploratie, Observatie en Tests. We hebben het status-mentalisonderzoek nu onderverdeeld in de hoofdstukken Eerste indrukken, Cognitieve functies, Affectieve functies, Conatieve functies en Persoonlijkheid. Binnen die hoofdstukken wordt beschreven wat de definitie van elk symptoom is en hoe je het kunt vaststellen.
Verder hebben we in oktober 2015 een enquête gehouden onder alle artsen in de psychiatrische opleidingsinstellingen. Onze vragen werden maar liefst 84-117 keer beantwoord. Het bleek dat met name de drie hoofdstukken over het status-mentalisonderzoek gebruikt werden, en het schema van de Status Mentalis achter in het boek. Het hoofdstuk over de anamnese werd wat minder geraadpleegd. De a(n)iossen gebruikten het boek vooral ook om de namen van symptomen en de betekenissen van de termen op te zoeken, en hoe je het onderzoek opschrijft. Op basis hiervan hebben we de hoofdstukken over bijzondere groepen patiënten en hoe je van onderzoek naar diagnose komt geschrapt. Voor dit laatste beschikken we bovendien intussen over de Richtlijn psychiatrische diagnostiek.
- Wat vind je zelf het moeilijkste/meest gecompliceerde hoofdstuk?
Het hoofdstuk over de persoonlijkheid. In de vorige versie beperkten we dit tot het beschrijven van een aantal algemene persoonlijkheidskenmerken en van de vragen die je kunt stellen naar de kenmerken van de tien DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen. Daarmee weken we af van het basisprincipe dat we in de status mentalis niet de symptomen van de patiënt indelen naar de DSM-stoornissen, maar naar de veronderstelde onderliggende psychische functies. Bijvoorbeeld: de symptomen van een depressieve stoornis staan niet in een groepje bij elkaar (zoals in alle gestructureerde interviews en vragenlijsten), maar staan verspreid over de status mentalis. Bijvoorbeeld: de sombere stemming staat bij de affectieve functies, gewichtsverlies staat bij de somatische anamnese, psychomotorische agitatie staat bij psychomotoriek, verlies van energie staat bij motivatie en gedrag, verminderd vermogen tot concentreren staat bij aandacht en concentratie en suïcidegedachten staan bij de beoordeling van gevaar. Doel hiervan is om de patiënt breed en onbevooroordeeld te onderzoeken, zonder al meteen in de fuik van een DSM-classificatie terecht te komen.
Datzelfde principe hebben we nu ook bij de persoonlijkheidsstoornissen toegepast. Daarbij hebben we erg veel gehad aan het recent verschenen Handboek persoonlijkheidsstoornissen(aanbevolen!). We hebben alle mogelijke persoonlijkheidstrekken ingedeeld in vijf dimensies, vrij naar het alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5. Een hele klus. We hopen dat de (aanstaande) psychiaters met behulp hiervan in staat zullen zijn om de persoonlijkheidstrekken van hun patiënten op een meer dimensionale wijze te beschrijven, los van de al te simplistische DSM-IV-indeling in de tien categoriale persoonlijkheidsstoornissen.
- Vaak zie je dat een beperkt standaard status-mentalisonderzoek wordt opgeschreven in dossiers waarin maar weinig ruimte is voor alle begrippen uit het boek en behoudens de standaardzaken niet veel bijzonders staat. Wat adviseer je psychiaters om op te schrijven in hun verslaglegging? En hoe zouden psychiaters meer gevarieerd een status mentalis kunnen beschrijven?
Je zou kunnen denken aan een format in het dossier waarin alle onderdelen van het status-mentalisonderzoek staan, waardoor je gedwongen wordt eraan te denken. Maar dat zou ook kunnen leiden tot afvinken, dus ik ben daar niet zo zeker van. Het enige dat ik kan adviseren aan iedere a(n)ios en psychiater is: pak geregeld het HPO erbij en kijk naar het schema van de status mentalis waarin alle mogelijke symptomen staan, opdat je de psychopathologische fenomenen bij je patiënt nauwkeuriger leert beschrijven. Zorg ook voor goed onderwijs over het psychiatrisch onderzoek in de landelijke cursus en oefen tijdens de opleiding het psychiatrisch onderzoek uitgebreid bij een wekelijkse patiëntdemonstratie.
- Nu patiënten zelf in hun dossier kijken merk ik dat psychiaters voorzichtiger zijn geworden in het opschrijven van het status-mentalisonderzoek, in het bijzonder de eerste indrukken en beschrijving van dynamiek en persoonlijkheid. Hoe zouden psychiaters hiermee om moeten gaan?
Ik vind dat we daar niet al te angstig mee moeten omgaan. Natuurlijk moet je geen pejoratieve termen als “een kras oudje” gebruiken en moet je de goede woorden kiezen om uiterlijke kenmerken van de patiënt te beschrijven. Het kan een uitdaging zijn de eerste indrukken onverbloemd, maar onbevooroordeeld en respectvol te formuleren. Als een patiënt er verwaarloosd uitziet of onfris ruikt: schrijf dat op! En door ervoor te zorgen dat je de persoonlijkheidstrekken die je meent te hebben vastgesteld met je patiënt bespreekt, voorkom je eventuele narigheid. Voor je psychodynamische hypothesen, die overigens buiten het bestek van het HPO vallen, geldt eigenlijk hetzelfde.
- Wat zijn voor jou de belangrijkste tips over grondhouding, attitude, de relationele aspecten bij een goed PO?
Dat is een heel verhaal. We beschrijven die redelijk uitgebreid in het hoofdstuk over de anamnese, maar verwijzen daarbij nadrukkelijk ook naar de verschillende handboeken over gesprekstechniek en communicatie. De grondhouding is de houding die je zou willen dat een psychiater heeft ten opzichte van je geliefde, ouder of kind of ander familielid. Neem een open en respectvolle houding aan; handel volgens de vijf ‘gewone deugden’ van Adam Smith: vertrouwen, eerlijkheid, beleefdheid, verdraagzaamheid en respect. Wees beleefd, kleed je netjes, gedraag je fatsoenlijk. Blijf bedenken hoe het is om aan de andere kant te zitten. En maak steeds duidelijk wat het plan is, wat je gaat doen, hoeveel tijd je ervoor hebt, enzovoorts. Toen we een patiëntenpanel vroegen naar wat ze vaak misten bij het onderzoek door psychiaters, noemden ze vooral dit laatste punt.
- Waarom zouden psychiaters naar het congres moeten komen, alles staat toch al in het boek?
Ten eerste: je leert op het congres hoe het boek in elkaar steekt en hoe je de inhoud in de praktijk kunt gebruiken. Ten tweede: deskundigen laten je zien hoe je enkele belangrijke hoofdstukken uit het boek in de praktijk kunt toepassen. Ten derde: door veel te oefenen met vragen en antwoorden, gebaseerd op het boek, leer je in korte tijd en op een prettige manier veel over het psychiatrisch onderzoek. Ten vierde: door actief met het PO bezig te zijn verbeter je je skills. En last but not least, je kunt het boek daar met korting kopen.
- Je vertelde onlangs dat je dit boek beschouwt als je magnum opus. Waarom vind je dat?
Tja, ik heb aan veel boeken (mee)gewerkt als (mede)auteur of (mede)redacteur. Trots ben ik vooral op het Leerboek psychiatrie, omdat het in (bijna) alle medische faculteiten van Nederland en Vlaanderen en in de landelijke opleidingscursus wordt gebruikt, en daarmee veel invloed heeft op hoe de psychiatrie wordt geleerd en toegepast. Maar ’Het psychiatrisch onderzoek’ was om te beginnen vrijwel helemaal door mij geschreven (Schudel had een bescheiden aandeel) en het heeft de standaard bepaald voor het psychiatrisch onderzoek voor hele generaties psychiaters (en andere disciplines). Ik vind het bijvoorbeeld erg leuk om te zien dat psychiaters en instellingen de structuur en de begrippen uit HPO hanteren, zonder te beseffen dat die door mij zijn geïntroduceerd (natuurlijk wel op basis van de tradities en de handboeken psychopathologie). Nu heb ik, met hulp van mijn mede-auteurs (Desiree Oosterbaan en Joeri Tijdink) en een aantal adviserende experts, in twee en een half jaar het HPO zeer grondig gereviseerd, uitgebreid en aangevuld zodat het nu met recht een handboek mag heten. Volgens mij is het nu het enige actuele handboek over de psychopathologische symptomatologie in de wereld. Daarom denk ik dat het mijn belangrijkste bijdrage is aan ons vak!
- Je bent in de herfst van je carrière, wat wil je meegeven aan jonge psychiaters?
Laat je niet ontmoedigen door externe factoren – de politiek, de zorgverzekeraars, GGZ NL, de ggz-bestuurders en de managers – die je beoefening van je vak in de weg kunnen zitten. Neem hoe dan ook de tijd voor psychiatrisch onderzoek en bespreek je bevindingen regelmatig met collegae. Kom samen in opstand tegen de vermarkting en bureaucratisering van de zorg. En vooral: word wijs, maar blijf jong!
