Waarom dit onderzoek?
Zo’n 30% van de mensen wordt ergens in zijn of haar leven getroffen door een psychiatrische aandoening. Niet iedereen blijkt helaas volledig geholpen met de bestaande medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelopties. Daarnaast hebben veel mensen in landen met een laag en middeninkomen niet eens toegang tot deze psychiatrische behandelingen. Als we kijken naar de evidentie voor leefstijlfactoren en de associatie met psychiatrische aandoeningen is er inmiddels een massale hoeveelheid aan cross-sectioneel bewijs. Het causaliteitsvraagstuk moet echter nog beter uitgezocht worden, een uitdaging die in deze meta-analyse onder handen is genomen. Het doel van deze studie is dan ook een empirisch overzicht te presenteren van leefstijl als ‘medicijn’ voor psychiatrische aandoeningen, met evidence-based adviezen over welke beïnvloedbare leefstijlfactoren in te zetten zijn ter preventie en behandeling. Tevens werd beoogd belangrijke lacunes op het gebied van het ‘bewijs’ voor leefstijlpsychiatrie te identificeren, als aanknopingspunten voor toekomstig onderzoek.
Onderzoeksvraag
Wat is de bestaande evidentie over causale verbanden tussen belangrijke, beïnvloedbare leefstijlfactoren en de incidentie en uitkomst van ernstige psychiatrische stoornissen?
Hoe werd dit onderzocht?
Voor deze meta-review werden de volgende vier beïnvloedbare leefstijlfactoren onderzocht: fysieke activiteit, voeding, slaap en roken. ‘Fysieke activiteit’ werd in de breedste zin van het woord gedefinieerd, inclusief ‘algemeen fysiek activiteitenniveau’, gestructureerde training en ook onderzoek naar de afwezigheid van beweging, i.e. ‘zitgedrag’. ‘Voeding’ was gericht op voedselinname en –interventies en omvatte geen studies die specifieke voedingsbehandelingen evalueerden, of onderzoeken naar bloedspiegels van vitamines, mineralen of vetzuren. ‘Slaap’ werd onderzocht als algemeen slaappatroon en kwalitatieve en kwantitatieve slaap. Daarnaast werden onderzoeken meegenomen naar de impact van slaapstoornissen op het risico op psychiatrische aandoeningen en de werkzaamheid van niet-medicamenteuze interventies gericht op slaap om psychiatrische symptomen te verbeteren. ‘Roken’ werd onderzocht met betrekking tot zelf roken of passieve blootstelling. Alcohol, illegale drugs of psychoactieve stoffen werden niet meegenomen. Vervolgens werden de volgende psychiatrische stoornissen geïncludeerd: stemmingsstoornissen (matige of ernstige depressie en de bipolaire stoornis), schizofreniespectrumstoornissen, angst- en stressorgerelateerde stoornissen, dissociatieve stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en ADHD. Psychiatrische stoornissen direct gekenmerkt door nadelen voor de gezondheid werden uitgesloten. Denk hierbij aan eetstoornissen en stoornissen in het middelengebruik, maar ook aan bijvoorbeeld autisme, een verstandelijke beperking, en neurodegeneratieve aandoeningen als dementie.
In februari 2020 werd systematisch gezocht in acht belangrijke databases van wetenschappelijk onderzoek.
‘Bewijs’ voor beschermende leefstijlfactoren werd op twee manieren onderzocht. Ten eerste werden geschikte meta-analyses (MA) van longitudinale gegevens geïncludeerd, om te bekijken of er een associatie te vinden was tussen leefstijlfactoren en het prospectief risico op het ontstaan van een psychiatrische stoornis, en zo ja, de sterkte hiervan. Ten tweede werd gebruik gemaakt van Mendeliaanse randomisatie (MR) studies. Kort gezegd is MR een methode die kijkt naar causaliteit, om het effect van een blootstelling (in dit geval ‘leefstijlfactoren’), op een uitkomst (in dit geval ‘psychiatrische stoornissen’), te schatten op basis van genetische variatie. Vertekening door confounding en omdraaiing van oorzaak en gevolg is geminimaliseerd bij gebruik van de Mendeliaanse analyse techniek. Het bewijs voor leefstijlinterventies in de behandeling van psychiatrische stoornissen werd gebaseerd op meta-reviews of MA van Randomized Clinical Trials (RCT’s). Om de relevantie van de evidentie goed in te schatten, werd de kwaliteit van geïncludeerde studies op systematische wijze nagegaan en beoordeeld.
Belangrijkste resultaten
Met de beschreven systematische onderzoeksmethode werden 1811 artikelen gevonden. Uiteindelijk zijn er 45 artikelen geïncludeerd op basis van de in-/exclusiecriteria. Sommige artikelen waren gericht op meerdere leefstijlfactoren, waarmee er 11 artikelen zijn gericht op fysieke activiteit, 15 op roken, 12 op voeding en 10 op slaap.
Een algemene conclusie is dat leefstijlfactoren in meer of mindere mate geassocieerd zijn met psychiatrische aandoeningen en dat interventies op leefstijlgebied lucratief kunnen zijn wat betreft behandeling ervan. Wij vatten hieronder per leefstijlfactor de belangrijkste bewijzen samen.
Fysieke activiteit
Wat betreft depressieve stoornissen kwam de beschermende rol van fysieke activiteit zowel naar voren in drie MA als twee MR studies. De beschermende rol van fysieke activiteit bij angst- en stressorgerelateerde stoornissen kwam terug in twee MA. Uit één MA kwam naar voren dat meer fysieke activiteit het risico op een psychose significant reduceerde.
In één MR studie werd geen sterk bewijs gevonden voor een causale relatie tussen fysieke activiteit en ‘zitgedrag’ en schizofrenie. Wel werd er in een andere MR studie een indicatie gevonden voor een causale relatie tussen fysieke activiteit en een verminderd risico op een bipolaire-stemmingsstoornis.
Hoewel verdere replicatie in hoogwaardige RCT’s nodig is, hebben meta-analyses van RCT’s laten zien dat bewegingsinterventies een aanvullende en effectieve behandeling bieden voor depressie, angst- en stressorgerelateerde stoornissen, psychotische stoornissen en ADHD.
Roken
In een MA van zeven studies bleek roken onder volwassenen geassocieerd met een verhoogd prospectief risico op depressie. In een MA van 6 studies onder jongeren werd gevonden dat in de groep rokers het risico op het ontwikkelen van een depressie in de daaropvolgende jaren hoger lag. Meeroken of passief roken in de kinderjaren bleek niet significant geassocieerd met depressieve symptomen op latere leeftijd. Prenataal roken bleek geassocieerd met een bijna drie keer verhoogd risico op een postpartum depressie. Er zijn geen MA uitgevoerd gericht op longitudinale relaties tussen roken en angst. Wel richtten vier, wat oudere MR studies zich op roken als een risicofactor voor depressie en angst. Er werd toen geen evidentie voor een causale associatie tussen roken en angst of depressie gevonden. Echter werd in een latere MR studie met meerdere genetische varianten wel een verhoogd risico van roken op het ontwikkelen van een depressieve stoornis gevonden. In twee MA werd het prospectieve risico op een psychotische stoornis bijna twee keer hoger bevonden onder rokers. Van de drie MR studies vonden twee studies een verhoogd risico op schizofrenie onder rokers. In een andere MR studie werd evidentie gevonden voor roken als causale risicofactor voor een bipolaire stoornis. Een MA naar de relatie tussen roken en ADHD toonde aan dat roken tijdens de zwangerschap het risico op ADHD significant verhoogd. Een MR studie beschreef dat zowel ADHD het risico op roken verhoogt als vice versa.
Wat betreft niet-medicamenteuze interventies gericht op het stoppen met roken werd geen impact op psychiatrische symptomen gevonden.
Voeding
De oorzakelijke effecten van voeding op psychiatrische stoornissen zijn minder duidelijk. Tien MA toonden aan dat gezonde voedingspatronen, bijvoorbeeld het Mediterraanse dieet, geassocieerd zijn met een verminderd risico op depressieve symptomen. Evidentie voor associaties tussen voeding en andere psychiatrische stoornissen werden niet gevonden in zowel de MA als de MR.
Een meta-review onderzocht de effecten van voedseleliminatie bij kinderen met ADHD. Vier relevante MA werden geïncludeerd, twee over eliminatie van Artificial Food Colouring (AFC) en twee over few-foods dietsa. De MA lieten een niet-significante trend zien richting verbetering van ADHD-symptomen met AFC-eliminatie, wanneer er onder ouders werd gemeten – in tegenstelling tot onder leraren. Met few-foods diets werden wel significant positieve effecten gevonden op ADHD-symptomen.
a – Bij few-foods diets wordt veel potentieel symptoom triggerende voeding geëlimineerd, om alleen een beperkte selectie van natuurlijk voedsel over te houden.
Slaap
Twee MA toonden een associatie tussen slaapproblemen en een opvolgend risico op een depressie. Een andere MA toonde dat insomnia het risico op alle psychiatrische stoornissen verhoogt, waaronder depressie, angststoornissen en psychotische stoornissen. Zowel kort als lang slapen (i.e. ≤6 uur resp. ≥8 uur) toonde een hoger risico op een depressie. Kort slapen werd geassocieerd met een verhoogd prospectief risico op ADHD. In een MR studie werd een associatie gevonden tussen slaapproblemen en een bipolaire stoornis. Tevens bleken dagdutjes geassocieerd met het ontstaan van een depressie.
In een MA resulteerden niet-medicamenteuze slaapinterventies, grotendeels gebaseerd op cognitieve gedragstherapie, in een grote, significante reductie wat betreft depressieve symptomen ten opzichte van controlegroepen.
Discussie/Implicaties voor de praktijk
Fysiek activiteit
Fysieke activiteit blijkt de meest onderzochte leefstijlfactor met substantieel bewijs dat fysieke activiteit een beschermende rol speelt bij het verminderen van risico’s voor bepaalde psychiatrische stoornissen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat beweging als adjuvante therapie voor ADHD en depressie-, angst-, stressorgerelateerde en psychotische stoornissen effectief kan zijn. Wat betreft adviezen voor in de praktijk is het belangrijk om in gedachten te houden dat de meeste psychiatrische stoornissen, in tegenstelling tot chronische lichamelijke ziektes, ontstaan bij jongeren. Een systemische en maatschappelijke aanpak, bijvoorbeeld door scholen, is zodoende vereist om het bewijs voor de beschermende rol van beweging te realiseren. Actuele aanbevelingen richten zich met name op aerobe activiteit en cardiorespiratoire fitheid, aangezien daarvoor het meeste bewijs bestaat dat dit het risico op psychiatrische stoornissen vermindert. Inmiddels is er ook bewijs dat krachttraining beschermend werkt tegen psychiatrische aandoeningen, zelfs onafhankelijk van algemene lichamelijke activiteit. Toekomstig onderzoek en richtlijnen over beweging zouden dan ook meer aandacht moeten schenken aan de werkzaamheid en haalbaarheid van dergelijke krachttrainingen.
Roken
Het bewijs dat roken een significant belangrijke beïnvloedbare risicofactor is voor het ontstaan van psychiatrische ziekten wordt in toenemende mate beschreven. Genoomstudies tonen sterke indicaties dat roken een causale factor is in het ontstaan van stemmingsstoornissen en schizofrenie. Meerdere MA tonen dat roken geassocieerd is met een verhoogd prospectief risico op psychiatrische stoornissen, een vroeg ontstaan daarvan en nadelige uitkomsten. Meer maatschappelijk en politieke aandacht voor het stoppen van tabaksgebruik wordt gesuggereerd als strategie om psychiatrische aandoeningen en de ernst ervan te reduceren. Deze aandacht dient zich met name te richten op mensen met psychiatrische aandoeningen, omdat gebleken is dat de reeds behaalde tabaksreductie in de afgelopen jaren niet voor deze kwetsbare groep opgaat.
Voeding
Er blijft veel onduidelijkheid bestaan over voedingsinterventies in de standaardbehandeling voor psychiatrische ziekten. Zodoende is er vervolgonderzoek nodig om de effecten van dieet(interventies) op de geestelijke gezondheid te bepalen. Naast voorlopig bewijs voor specifieke dieetinterventies bij ADHD hebben verschillende RCT’s (niet vastgelegd in deze meta-review) significante verbeteringen gerapporteerd van het Mediterraanse dieet, met matig grote positieve effecten op depressie. Verder bieden de met voeding geassocieerde cardiovasculaire en metabole aandoeningen, welke weer gerelateerd worden aan psychiatrische aandoeningen, reeds een basis om voedingsinterventies te overwegen in de behandeling van psychiatrische aandoeningen.
Slaap
Niet-medicamenteuze slaapinterventies blijken effectief in het reduceren van depressieve klachten en spelen overall een belangrijke rol in het verbeteren van slaap en de geestelijke gezondheid. Toekomstige studies zouden zich moeten richten op mensen met een psychotische stoornis, gezien aanwijzingen dat slaapinterventies de ernst van hallucinaties en paranoïdie verminderen.
Conclusie
Dit artikel bevat het ‘bewijs’ voor leefstijlpsychiatrie in een notendop, naar wat de Romeinse dichter Juvenalis al schreef: “mens sana in corpore sano”.
Dit artikel is onderdeel van de DJP Leefstijlreeks
Besproken artikel:
Firth et al. A meta-review of ‘lifestyle psychiatry’: the role of exercise, smoking, diet and sleep in the prevention and treatment of mental disorders. World Psychiatry 2020;19:360–380.
