Inleiding
Uit de huidige richtlijnen is bekend dat lichttherapie een goed effect heeft op het verminderen van depressieve klachten in het kader van een seizoensgebonden depressie.1 In de literatuur wordt daarnaast beschreven dat lichttherapie ook op niet-seizoensgebonden depressies een goed effect zou hebben.2 Maar werkt dit ook bij een bij een bipolaire depressie? En wat te doen bij rapid cycling? In de richtlijn lichttherapie bij bipolaire stoornissen wordt de aanwezigheid van rapid cycling in het jaar voorafgaand aan een depressie namelijk beschreven als relatieve contra-indicatie in de behandeling van een bipolaire depressie met lichttherapie.3 Een goed moment om de huidige richtlijnen en de literatuur eens op een rij te zetten.
Achtergrond en literatuuronderzoek
Over lichttherapie bij een bipolaire depressie is in 2018 door het kenniscentrum bipolaire stoornis een richtlijn gepubliceerd.3 De richtlijn stelt dat lichttherapie een effectieve behandeling is bij een seizoensgebonden bipolaire depressie. Artikelen van onderzoekers die ingaan op deze richtlijn trekken deze indicatiestelling in twijfel en zien niet per se de noodzaak voor de aanwezigheid van een seizoensgebonden patroon; zij, en anderen met hen, stellen dat lichttherapie ook bij een niet-seizoensgebonden bipolaire depressie een effectieve behandeling is.4-7
In een meta-analyse werd gekeken naar vier randomized controlled trials waarbij in totaal 190 patiënten met een niet-seizoensgebonden bipolaire depressie met lichttherapie of placebo werden behandeld. Hierbij werden significant minder depressieve klachten vastgesteld bij patiënten die met lichttherapie werden behandeld, risk ratio 1.78 (95% CI 1,24-2,56).8 Ten aanzien van remissie van depressieve episodes bij de patiënten die met lichttherapie werden behandeld zijn meer uiteenlopende en niet altijd significante resultaten, variërend tussen de 11,1% en 68,2%. 8
Waar onenigheid heerst over de precieze indicaties, heerst over de aangeraden werkwijze in de richtlijn van kenniscentrum bipolaire stoornis wel consensus: lichttherapie wordt gegeven in combinatie met een stemmingsstabilisator, de intensiteit is in principe 10.000 lux gedurende 30 minuten in de ochtend, de behandeling wordt dagelijks gegeven en doorgezet gedurende minimaal een week en maximaal 6 weken op geleide van de effectiviteit op de depressieve klachten.3,4,5 Overigens wordt in deze aanbeveling geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen een bipolaire-I of –II stoornis, en ook ten aanzien van rapid cycling worden geen specifieke uitspraken gedaan. Een veelvuldig beschreven risico van lichttherapie bij een bipolaire depressie is een verhoogde kans op het ontwikkelen van een hypomane- dan wel manische episode; dit risico wordt ingeschat tussen de 1-4% (ter vergelijking: is dit risico is tussen de 15-40% bij behandeling van een bipolaire depressie met antidepressiva). 3-6
Evidentie voor lichttherapie bij rapid cycling
Rapid cycling wordt gezien als relatieve contra-indicatie bij de behandeling met lichttherapie omdat deze groep patiënten een hoger risico (18,8% versus 1-4%) heeft op het ontwikkelen van een (hypo)manische episode.7 Desalniettemin is lichttherapie in deze populatie op basis van kleinschalig en beperkt onderzoek wél effectief gebleken in de behandeling van een bipolaire depressie .7,9,10 Kusumi en collega’s vervolgden twee patiënten met een depressie bij rapid cycling bipolaire stoornis die worden behandeld met lichttherapie in de ochtend. De depressieve klachten verminderden bij beide patiënten na drie dagen zonder ontwikkeling van een (hypo)manische episode.9 In het onderzoek van Leibenluft en collega’s worden 13 patiënten met een depressie bij rapid cycling bipolaire stoornis behandeld met lichttherapie in drie subgroepen die op verschillende tijdstippen op de dag lichttherapie krijgen. Van de vijf patiënten die in de middag werden behandeld, had lichttherapie bij drie patiënten effect op depressieve klachten. Van de vijf patiënten die in de ochtend werden behandeld met lichttherapie leidde het bij drie patiënten tot klinische instabiliteit waarna behandeling werd gestaakt.10
Adviezen ten aanzien van lichttherapie bij rapid cycling
Op basis van verschillende onderzoeken, gericht op zowel patiënten met rapid cycling als zonder rapid cycling kunnen de volgende adviezen worden gegeven om het verhoogde risico op het ontwikkelen van een (hypo)manische episode tijdens lichttherapie te verlagen.3,4,5,7,8-11 Het is van belang om patiënten, ook in deze populatie, in te stellen op een stemmingsstabilisator alvorens de behandeling met lichttherapie te starten.3,4,5,6,8-11 Daarnaast wordt het aanbevolen om de lichttherapie rond het middaguur te geven in plaats van de ochtend omdat bij dit tijdsschema minder vaak de ontwikkeling van een (hypo)manische episode wordt gezien.7,9,10 Verder kan ervoor worden gekozen om de intensiteit of de duur van de lichttherapie te verlagen of langzaam te verhogen.8 Dit kan worden gedaan op basis van verbetering van depressieve klachten en op basis van afwezigheid van (hypo)manische symptomen. Zo kan er bijvoorbeeld worden gestart met een intensiteit van 5000 lux die wordt opgehoogd naar 7000 lux of 10.000 lux. Ook kan er voor worden gekozen om de lichttherapie eerst gedurende vijftien minuten aan te bieden en indien nodig én veilig daarna uit te breiden.8 Ten aanzien van de totale lengte van de behandeling met lichttherapie heerst in de literatuur geen consensus; de duur tot het optreden van effect op depressieve klachten ligt tussen de drie dagen tot zes weken. Het is bij patiënten met een rapid cycling bipolaire stoornis extra van belang om het klinisch beeld dagelijks te monitoren voor het eventuele ontstaan van (hypo)manische symptomen. Mocht hier sprake van zijn wordt geadviseerd om de behandeling met lichttherapie per direct te staken. 3-11
Kiezen voor lichttherapie bij rapid cycling is een gezamenlijke afweging
Het risico op het ontwikkelen van een (hypo)manische episode is in de praktijk vaak een deal breaker voor het starten van (niet-)farmacologische interventies. In het kader van shared decision making is het belangrijk om bij deze patiënten persoonlijke overwegingen mee te nemen en zo een gezamenlijke risico-afweging te maken. Dat wil zeggen dat het belangrijk is om bij de patiënt na te gaan hoe belastend een depressieve episode is vergeleken met de belasting van een (hypo)manische episode. Bij de meeste patiënten duurt een depressieve episode namelijk aanzienlijk langer dan een (hypo)manische episode. Voor veel patiënten weegt het verhelpen van een depressieve episode zwaarder dan het voorkomen van een (hypo)manische episode. Daarnaast is het ook van belang om de ernst van de (hypo)manische episode, voor zowel patiënt als zijn of haar omgeving, mee te nemen in deze overweging. De impact van een (hypo)manische episode op patiënt en omgeving verschilt namelijk ook sterk per individu. Op basis van deze afwegingen kan samen met de patiënt worden besloten of, ondanks het risico op het ontwikkelen van een (hypo)manische episode, lichttherapie als behandeling van depressieve klachten zal worden geprobeerd.12
Conclusie
Lichttherapie is een effectieve behandeling voor depressie in het kader van een bipolaire stoornis. Dit lijkt, op basis van het beperkt aanwezige wetenschappelijke onderzoek, ook het geval voor patiënten met rapid cycling.3-11 Het belangrijkste risico hierbij is het ontwikkelen van een (hypo)manische episode. Wat dit risico betreft is het bij patiënten zonder rapid cycling zeer laag (1-4%) en bij patiënten met rapid cycling relatief hoger (18,8%). Om dit risico bij deze groep patiënten te beperken moet lichttherapie altijd worden gegeven in combinatie met stemmingsstabilisatoren, kan de lichttherapie beter in de middag plaatsvinden, en kan de dosis (in duur of intensiteit) worden verlaagd of op geleide van het klinisch beeld worden verhoogd.
Of zowel arts als patiënt de kans op verbetering van depressieve klachten willen grijpen, alsmede het risico op het ontwikkelen van een (hypo)manische episode willen nemen moet per individuele casus samen met de patiënt worden afgewogen. Daarbij is het belangrijk om te kijken naar hoe zwaar de belasting van een depressie en van een (hypo)manische episode zijn voor zowel de patiënt als zijn omgeving. Desalniettemin lijkt lichttherapie, ondanks het risico op het ontwikkelen van een (hypo)manische episode, met enkele kleine aanpassingen, zeker de moeite waard bij de behandeling van depressieve klachten in het kader van een rapid cycling bipolaire stoornis.
Sophie Jepma is coassistent psychiatrie bij het Tergooi MC, Paul van Haaren is arts-assistent psychiatrie bij het Tergooi MC, Frank Gerritse is psychiater bij het Tergooi MC.
Literatuur
1. Federatie Medisch Specialisten. (2013, augustus) Andere biologische interventies bij depressie. [Internet] Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/depressie/farmacotherapeutische_behandeling_depressie/andere_biologische_interventies_bij_depressie.html [Laatst geraadpleegd op 20-2-2022]
2. Uptodate. (2022, januari) Unipolar depression in adults and initial treatment: Investigational and nonstandard approaches. [Internet] Beschikbaar via: https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-and-initial-treatment-investigational-and-nonstandard-approaches?search=bright%20light%20therapy&source=search_result&selectedTitle=2~27&usage_type=default&display_rank=2#H231629 [Laatst geraadpleegd op 20-2-2022]
3. Kenniscentrum Bipoliare stoornissen. (2018, april) Protocol lichttherapie bij bipolaire stoornissen. [Internet] Beschikbaar via: https://www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl/wp-content/uploads/2019/01/Protocol-Lichttherapie-bij-bipolaire-stoornissen.pdf [Laatst geraadpleegd op 23-12-2021]
4. Schulte, P.F.J. et al. (2020, maart). Protocol voor lichttherapie bij bipolaire stoornis. Tijdschrift voor Psychiatrie, 62, p. 223-228.
5. Schulte, P.F.J. et al. (2020, juni). Lichttherapie bij bipolaire stoornis, een nieuw protocol. Psyfar, 2, p. 50-55.
6. Maruani, J., & Geoffroy, P. A. (2019). Bright Light as a Personalized Precision Treatment of Mood Disorders. Frontiers in Psychiatry, 10, 85.
7. Benedetti F. (2018) Rate of switch from bipolar depression into mania after morning light therapy: A historical review. Psychiatry Research, 261, p. 351-356.
8. Hirakawa, H., Terao, T., Muronaga, M., & Ishii, N. (2020). Adjunctive bright light therapy for treating bipolar depression: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Brain and Behavior, 10(12), e01876.
9. Kusumi, I., Ohmori, T., Kohsaka, M., Ito, M., Honma, H., & Koyama, T. (1995). Chronobiological approach for treatment-resistant rapid cycling affective disorders. Biological Psychiatry, 37(8), 553–559.
10. Leibenluft, E., Turner, E. H., Feldman-Naim, S., Schwartz, P. J., Wehr, T. A., & Rosenthal, N. E. (1995). Light therapy in patients with rapid cycling bipolar disorder: preliminary results. Psychopharmacology Bulletin, 31(4), 705–710.
11. Sit, D. K., McGowan, J., Wiltrout, C., Diler, R. S., Dills, J. J., Luther, J., Yang, A., Ciolino, J. D., Seltman, H., Wisniewski, S. R., Terman, M., & Wisner, K. L. (2018). Adjunctive Bright Light Therapy for Bipolar Depression: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. The American Journal of Psychiatry, 175(2), 131–139.
12. Grootens, K. P., van Thiel, V., & Hartong, E. (2018). “How harmful is your mania to you or others?” Sharing decisions about antidepressant treatment in bipolar depression. Bipolar Disorders, 20(6), 504–505.
